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骨骺及骺板损伤的法医学鉴定_ 道路交通事故受伤人员伤残评定标准》(gb18667—2002) 将四肢长骨一骺板以上线性或粉碎性骨折分别评定为x级、ⅸ 级伤残。对此两条款存有两种认识，一种认为指关节内骨折，一 种认为系儿童的骨骺及骺板骨折。笔者认为以上两种认识均是 片面的，前者忽略了骺板的特有概念，将骺板与相当于骺板位混 淆，后者又人为缩小了评定的范围，将之局限于儿童。从法律角 度讲，儿童指未满14周岁的未成年人，此年龄界限与骺板的发 育过程不符。以下谈谈笔者对条款的粗浅看法和骨骺及骺板损 伤的法医学鉴定要点。 一、骺板的发育过程 骨骺软骨板(骺板)是儿童期及青春期骨骺与干骺端之间的 软骨组织，具有纵向和横向骨骼生长的功能。随着骨骼的发育 成熟而与原始骨化中心融合，骨骼长度的增长是骺软骨板增殖 发育的结果。到青春期末(18～20岁)，骺软骨板的增殖减慢，最 终全部骨化。x线片上，表现为一条致密的线，称为骺线痕迹。 骺板损伤会导致儿童长管状骨骨骺与干骺端之间形成骨性连接 即骨桥，使骺板全部或部分提前闭合，造成肢体缩短和(或)成角 畸形。 二、条款不符合临床对骨骺损伤的分型 条文所指损伤为骨骺和骺板的损伤，临床上骨骺和骺板损 伤一般没有线性和粉碎性骨折之分，而是将骨骺骺板损伤分为5 型(即salter分型法)。[ ]其中i型较常见于病理性损伤，ⅱ型、ⅲ 型预后较好，ⅳ 型、v型预后较差。但各型并非单独存在，前4 型中也可能同时合并v型损伤，因此对每一型损伤的预后都不 能绝对化。此分型法在实践中得到广泛应用，后由ogden进一 步发展。但近年来许多人对salter分型在预后方面的价值提出 质疑。miznta分析1 629例骨骺骨折，发现预后更依赖于损伤部 位．而非salter分型。rogers认为临床所遇到的骺板损伤，暴力 · 66 · 往往不是单一的，可同时存在剪力、压缩力和扭转力。因此，损 伤常波及骺板多层。下肢骨折因损伤剧烈，各型都易发生早闭。 peterson认为预后应包括损伤严重程度如骨折移位和粉碎程度、 患几年龄、骺板损伤多少及骨折类型等诸多方面综合考虑。因 此仅以骨折类型评估预后是不全面的。【2 从条款制定的本义出 发，区分线性、粉碎性骨折是从骨骺、骺板损伤对生长发育的潜 在影响考虑的。考虑到salter分型及以上对预后的评价原则，笔 者以为将“骨骺及骺板损伤”、“骨骺及骺板严重损伤”分别评定 为x级、ⅸ级伤残更为妥当些。将i型、ⅱ型骺分离、骺移位列 为“骨骺及骺板损伤”，将ⅲ型、ⅳ型、v型及粉碎性骨折列为“骨 骺及骺板严重损伤”。 三、骨骺及骺板损伤的法医学鉴定要点 (一)对现行标准的把握 如上所述，尽管对现行标准在骨骺及骺板损伤的规定方面 存在一定的异议，但作为国家标准，条款有其确定性和执行力。 笔者以为，salter分型中i～ ⅳ 型属线性骨折，应评定为x级伤 残，v型或出现粉碎性骨折的可评定为九级伤残。同时应密切 观察预后，按损伤的严重程度提出可能的预后评价，给双方当事 人明确有关赔偿的权利、义务。在年龄问题上，不应只限为儿 童，笔者认为考虑到性别和不同部位骨骺闭合时间的差异，对骨 骺及骺板损伤不能人为作年龄限制，只要x线片显示长骨骺板 未完全闭合前出现骺板以上线性或粉碎性骨折的，均可适用条 款。对明显超出骨骺愈合年龄(25岁，有报告桡骨远端骨骺闭 合时间为20～25岁，_3]故以此年龄为上限)属病理性骨骺延迟 愈合的，则不能适用条款。 (二)正确诊断骨骺及骺板损伤 1．儿童的关节部位损伤应先考虑骨骺及骺板损伤。在骨骺 愈合以前，特别是儿童期，骨骺损伤颇为常见，据文献统计约占 儿童长骨骨折的6％～15％。出于力学原因，长骨干骨折的发生 率远较骨骺部位为高，而发生于关节部位的损伤则骨骺损伤远 比韧带损伤或关节脱位多见，这是因为儿童期骺软骨板的强度 远不及韧带和关节囊。研究证实，骺板的强度较肌腱韧带弱2～ 5倍。? 所以，儿童期关节部位损伤首先要考虑骨骺损伤的可能 性，遇到类似关节扭伤时，还应警惕隐蔽的v型损伤。 2．x线、ct及mri对诊断骨骺及骺板损伤的作用。 尽管骨骺的软骨部分不显影，但骨骺损伤的诊断常依赖于x线片。在 x线片上，在损伤部位可作为诊断线索的影像有3部分：(1)以骨 化核为线索。每个骨化核尽管出现时间或数目上有变异，但其 位置却固定不变。因此，出现了脱离原位的骨化核就意味着损 伤性(或其他原因)骨骺移位。(2)以干骺端的骨折片为线索。 如果看到干骺端的三角形骨片，则诊断更为明确，但还需鉴别是 属于ⅱ型的骨骺分离还是属于ⅳ型的骨骺骨折。在ⅱ型损伤 (骨骺分离)，干骺端的三角形骨片通常位于软组织存在的一侧， 该骨片连同整个骨骺向同侧移位，骨片与干骺端的关系是靠近 的。而在ⅳ型损伤中，其干骺端的三角