髋部及大腿接部手术.docVIP

髋关节手术入路 上下肢手术路径的知识是骨科医生必须熟知的。因四肢较其他部位的解剖更为复杂，许多重要的血管和神经穿行于肌肉、肌腱和骨骼之间，所以，骨科医生必须正确合理的选择切口，这样才能清晰地辨认并正确地处理筋膜、肌肉、肌腱、血管和神经，最终安全快捷地暴露手术部位。 SP切口 扩大的前侧入路较标准的前侧入路更能接近髋关节表面，切口的髂嵴部分是可变的，依据肌肉从髂骨的剥离程度，可以决定手术野的范围。 此入路主要不足是相对高发的术后异位骨化，这可能是将肌肉从外侧髂骨剥离所产生的后果。 适应症： 1、髋臼发育不良的造盖手术 2、髋关节置换术 3、髋臼重建术 4、所有需要更大显露髋关节的手术，显露髂骨翼并能提供大量皮松质骨和骨瓣。 MOOR入路 后外侧入路是最常用的。此入路能更好地接近股骨近端，但显露髋臼将受到限制。 适应症： 此入路可以显露股骨头和颈的后面及髋臼后柱的下半部分，因此它可用于： 1、转子骨折内固定 2、髋关节置换术 股骨颈骨折 ?? 由股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折称股骨颈骨折，是老年常见的骨折之一。尤以老年女性较多。骨折类型及移位 　　 股骨颈骨折大多数是外旋暴力所引起的螺旋形骨折或斜形骨折。随着受伤姿式，外力方向及程度不同，在X线投影上出现不同部位、角度和移位。股骨颈骨折可 按骨折部位 　　 ?? 骨折部位分为：头下型，全部骨折面均位于头颈交界处，骨折近端不带颈部，此型较少见。经颈型，骨折面完全通过颈部。基底型，骨折面接近转子间线。头下型、头颈型、经颈型均囊内骨折；基底型囊外骨折，因其血运好，愈合，与囊内骨折性质不同。 Pauwels分类法 　　Pauwels分类法：依骨折线与股骨干垂直线所成的角度分为：＜30°；30°～50°＞50°。骨折线之倾斜度愈大，愈不稳定。小于30°，骨折面互相嵌压，位置稳定，易愈合；大于50°者，承受剪式应力较大，位置不稳，不佳。 Garden分类法 Garden分类法：依错位程度分为：型，无错位；型，；型，；型，。 　　1．疼痛：髋部除有自发疼痛外，活动患肢时疼痛较明显。在患肢足跟部或大粗隆叩打时，髋部也感疼痛。在腹股沟韧带中点的下方常有压痛。 　　2．畸形：患肢多有轻度屈髋屈膝及外旋畸形 　　3．肿胀：股骨颈骨折多系囊内骨折，骨折后出血不多，又有关节囊和丰厚肌群的包围，因此，外观上局部不易看到肿胀。 　　4．功能障碍：移位骨折病人在伤后就不能坐起或站立。但也有一些无移位的线状骨折或嵌插骨折病人，在伤后仍能走路或骑自行车。对这些病人要特别注意，不要因遗漏诊断而使无移全的稳定骨折变为移位的不稳定骨折。这样的例子在临床上还是不少的。 　　5．患肢短缩：在移位骨折，远段受肌群牵引而向上移位，因而患肢变短。 患侧大粗隆升高，表现在：1．大粗隆在髂一坐骨结节联线之上；2．大粗隆与髂前上棘间的水平距离缩短，短于腱侧。 影像学 　　按股骨颈骨折部的形态分为嵌入型和错位型骨折。这两型股骨颈骨折的骨折线可表现为致密线和/或透亮线。致密骨折线表示两骨折端的骨小梁有重叠嵌插，而透亮骨折线则意味着两骨折端有分离。 　　嵌入型股骨颈骨折无明显错位，通常股骨颈可见模糊的致密骨折线，局部骨小梁中断，局部骨皮质出现小的成角或凹陷，股骨干的外旋畸形小明显。此型骨折属较稳定性骨折。由于骨折发生时外力作用的不同，股骨头可发生不同程度的内收、外旋。前倾或后倾的成角畸形。如出现嵌入端成角畸形较明显，或骨折线的斜度较大、骨折端部分有分离，或股骨干外旋明显时，提示骨折不稳定。 　　错位型股骨颈骨折较常见，亦称为内收型股骨颈骨折。两折端出现旋转和错位。股骨头向后倾骨折端向前成角，股骨干外旋向上错位，骨折线分离明显。 治疗 　　在选择治疗方法以前，首先要了解伤者的全身情况，特别是老年人要注意全面检查，血压、心、肺、肝、肾等主要脏器功能，结合骨折全面考虑。 　　股骨颈骨折愈合较慢，平均需5～6个月，而且骨折不愈合率较高，平均为15％左右。影响骨折愈合的因素和年龄、骨折部位、骨折类型、骨折和移位程度、复位质量以及内固定坚强度有关。 一般治疗方法 1．无明显移位的外展 “嵌插”型骨折： 一般多采用患肢牵引或抗足外旋鞋8～12周，防止患肢外旋和内收，约需3～4个月愈合，极少发生不愈合或股骨头坏死。但骨折在早期有错位的可能，故有人主张以采用内固定为妥。至于石膏外固定已很少应用，仅限于较小的儿童。 2．内固定： 内固定适应证最广。对绝大部分内收型骨折均适用。 在的配合下，采用闭合复位内固定，亦可采用开放复位内固定。在内固定术之前先行手法复位，证实骨折断端解剖复位后再行内固定术。 内固定的形式很多，归纳约有以下几种类型：Smith-Petersen三刃钉内固定：自1929年Smith-Peters