21 并第二十一单元 肝脏疾病.docVIP

第二十一单元　肝脏疾病一、肝脓肿　　（一）细菌性肝脓肿病因及病理　　1.胆道系统 目前最主要的侵入途径，也是细菌性肝脓肿最常见的原因。如胆囊炎、胆管炎、胆管结石（特别是泥沙样结石）、胆道狭窄、肿瘤、蛔虫或华支睾吸虫等所致的胆道梗阻并发急性化脓性胆管炎，细菌可沿胆管上行.感染肝脏而形成脓肿。2.肝动脉 体内任何部位的化脓性感染，如急性上呼吸道感染、亚急性细菌性心内膜炎、化脓性骨髓炎和痈等并发菌血症时，病原菌可经肝动脉入肝，在肝内繁殖而成为多发性肝脓肿。　　3.门静脉系统 腹腔感染（如坏疽性阑尾炎、化脓性盆腔炎等）、肠道感染（如溃疡性结肠炎、菌痢）、痔核感染及脐部感染等可引起门静脉属支的化脓性门静脉炎，脱落的脓毒性栓子进入肝脏，形成肝脓肿。4.肝脏周围脏器及间隙的感染 膈下感染、胸腔内感染、肝脏外伤时细菌经直接播散及淋巴引流等途径入肝，诱发肝脓肿。（二）病理　　1.引起细菌性肝脓肿最常见的致病菌是大肠杆菌和金黄色葡萄球菌，其次为链球菌、类杆菌属，偶有放射菌和土壤丝菌感染的报道。　　2.大多数肝脓肿为多种细菌混合感染。　　3.细菌性肝脓肿可以是多发的，也可以是单发的。来自胆道系统和血源性感染者常呈多发性。肝外伤血肿感染和隐源性脓肿，多属单发性。　　4.可为散在的小脓肿，也可融合成巨大脓肿。　　（三）临床表现　　1.肝脓肿一般起病较急，由于肝脏血运丰富、一旦发生化脓性感染后，大量毒素进人血液循环，引起全身脓毒性反应。　　2.寒颤和高热 多为最早的症状、也是最常见的症状。多为弛张热，体温为38—40℃，最高可达41℃。　　3.肝区疼痛 由于肝脏肿大，肝被膜呈急性膨胀，肝区常出现持续性钝痛。因炎症刺激横膈或感染向胸膜、肺扩散，而引起胸痛或右肩牵拉痛及刺激性咳嗽和呼吸困难等。　　4.乏力、食欲不振、恶心和呕吐 主要是由于脓毒性反应及全身消耗的结果，病人短期内即出现严重病容。　　5.体征 肝区压痛和肝大最常见。右下胸部和肝区有叩击痛。有时出现右侧反应性胸膜炎或胸腔积液。　　　　B超及CT检查有决定性诊断价值。必要时可在肝区压痛最明显处或超声引导下行诊断性穿刺，抽出脓液可证实本病。 阿米巴性肝脓肿　　 　　　　　　　　　细菌性肝脓肿与阿米巴性肝脓肿的鉴别 细菌性肝脓肿 阿米巴性肝脓肿 病史 继发性胆道感染或其化脓性疾病 继发于阿米巴痢疾后 症状 病情急骤严重，全身脓毒血症状明显，有寒战，高热 起病较缓慢，病程较长，可有高热，或不规则发热、盗汗 血液化验 白细胞计数及中性粒细胞可明显增加。血液细胞培养可阳性 白细胞计数可增加，如继发细菌感染，血液细菌培养阴性。血清学阿米巴抗体检测阳性 粪便检查 无特殊发现 部分病人可找到阿米巴滋养体或结肠溃疡面（乙状结肠镜检）粘液或刮取涂片可找到阿米巴细菌 脓腋 多为黄白色脓腋，涂片培养可发现细菌 大多这要棕褐色脓液，无臭味、镜检有时可找到阿米巴滋养体。若无混合感染，涂片或培养无细菌 诊断性治疗 抗阿米巴药物治疗无效 抗阿米巴药物治疗有好转 脓肿 较小，常为多发性 较大，多为单发，多见于肝右叶 切开引流 穿刺引流 　　　　（五）治疗原则　　1.全身支持治疗 营养支持，纠正水与电解质平衡的失调，对症处理。　　2.抗生素治疗 肝脓肿致病菌往往为厌氧与需氧菌混合感染，需早期大量应用广谱抗生素，疗程宜长。　　3.经皮穿刺脓肿置管引流术 对单个较大脓肿，可在B超引导下置管引流并冲洗，促进脓肿缩小及愈合。 　　4.切开引流 对较大脓肿，估计有穿破可能，或已破入胸腔、腹腔或形成慢性脓肿者。　　5.病期长的慢性局限性的厚壁脓肿，可行肝叶切除。多发性细菌性肝脓肿，不适于手术治疗。 　　　　二、肝癌　　1.肝癌是肝脏最常见的恶性肿瘤。原发性肝癌在大体病理上可分为巨块型、结节型和弥漫型三类。其中以结节型最常见。 　 　2.原发性肝癌极易侵犯肝内门静脉分支，长入肝内门脉分支及主干的癌组织经门静脉血流向肝内、外扩散，不仅加剧了门静脉高压症，而且形成肝内多发癌灶。 向肝外则多转移到肺、骨、脑及肝脏邻近器官如胃、胰腺等。癌细胞还可经肝门淋巴结转移到腹腔，经胸导管转移到颈部及纵隔。此外癌组织向横膈、右肾上腺、右 肾及腹腔直接扩散及腹膜、大网膜种植也很常见。 　　（一）临床表现 　　1.早期无明显临床症状，一旦发现往往已是晚期，外科切除率低。　　2.原发性肝癌最多见的症状是消瘦、乏力、食欲下降、腹胀及肝区隐痛，少数病人可能以肝癌破裂、腹腔出血为首发症状；也有的在确诊前出现原因不明的顽固腹泻或低热等。　　3.肝区疼痛：当肿瘤长大或接近肝被膜时疼痛会较明显，位于右叶顶部靠近膈肌的肝癌会有呼吸牵涉痛或右肩背痛。 　　4.全身和消化道症状：乏力、消瘦、食欲减退、腹胀等。部