2例升同主动脉瘤施行Bentall手术的麻醉体会.docVIP

12例升主动脉瘤施行改良Bentall手术中的麻醉体会 (山东省新汶矿业集团中心医院麻醉科) 关键词：升主动脉瘤；主动脉瓣；麻醉 摘要 ：目的 探讨升主动脉瘤施行改良Bentall手术中的麻醉处理。 方法 12例患者全部采用气管内插管静吸复合麻醉，中低温体外循环。 结果 本组无一例死亡；12例次体外循环患者，主动脉阻断时间80，l20min，平均100min，体外循环时间110～160min，平均135min。主动脉开放后自动复跳10例，需电击除颤2例。 升主动脉瘤常合并主动脉瓣关闭不全，是致死率极高的一种疾病。其中升主动脉瘤累及主动脉瓣导致关闭不全须行Benta1手术，即手术切除动脉瘤并人工血管置换，同时行主动脉瓣置换及冠脉移植。由于该手术是在病变的大动脉上实施，对身体各系统尤其是血流动力学的的干扰极大，手术时间较长，麻醉处理难度很大。2007年我院共施行改良Bentall手术12例次，即带瓣人工血管复合体完全置换升主动脉和主动脉瓣，2个冠状动脉口处直接吻合到人工血管造口上，最后用瘤样扩张的动脉壁包缝人工血管，以减少术后渗血。 1 资料与方法 1．1 一般资料 本组12例，男性7例，女性5例；年龄46-62岁，美国麻醉医师协会（ASA）Ⅱ～ Ⅲ级。均累及主动脉瓣，12例因升主动脉血管条件好行改良Bentall手术。中低温体外循环及心脏停跳下施行手术。 1．2 麻醉方法 12例患者全部采用气管内插管静吸复合麻醉。患者入手术室后开放外周静脉，监测心电图(ECG)、脉搏血氧饱和度(SPO2)和无创血压(NIBP)。进行桡动脉测有创动脉压及右颈内静脉穿刺置入两根双腔静脉导管测中心静脉压和泵注血管活性药物，保证输液通道畅通。麻醉诱导力求血流动力学的稳定，以咪唑安定0.1mg／kg，依托咪酯0.3～0.5mg/kg，维库溴铵0．5mg／kg，芬太尼6～8ug／kg，行气管插管。麻醉机机械通气。麻醉维持：间断静脉注射维库溴铵、芬太尼，安氟醚吸入。麻醉中间断测血气分析和电解质，注意维持患者内环境稳定。 1．3 麻醉及术中处理 该手术最常见的问题是使用复合人工管道吻合后出血因此出血的防治是主动脉手术成功的关键。mmHg,术中微量泵注入硝普钠维持量为～100μg/min，～1μg(kg·min)，血压下降速度不宜过快，将血压制在～10/60～80mmHg范围8O～90mmHg左右，维持出入量平衡。在切开主动脉瘤体后，瘤体内许多小动脉开口出血较多，在积极止血的同时根据各种监测指标及时补充血容量，以血浆代用品为主，出血量较多时输入全血。人工血管置换完毕后及时补充血容量以及适量的碳酸氢钠纠正酸中毒，再缓慢松开阻断钳。血压仍过低者使用血管活性药物。主要手术操作完毕后用鱼精蛋白充分中和肝素，使ACT接近正常，应用止血药，减少渗血。 1．4 体外循环方法 12例患者在体外循环下施行手术。改良Bentall术12例，采用中低温体外循环。动脉插管选择股动脉，静脉插管选择右房或上下腔静脉，在心脏停搏下进行操作。术中切开主动脉后经左右冠状动脉窦灌注温氧合血停搏液。 2 结果 2．1 本组无一例死亡。 2．2 12例次体外循环患者，主动脉阻断时间80，l20min，平均100min，体外循环时间110～160min，平均135min。主动脉开放后自动复跳10例，需电击除颤2例。 3 讨论 升主动脉瘤大多伴有动脉硬化和高血压，如果累及主动脉瓣引起关闭不全血液大量返流，增加左心室作功，损害心功能，最终发生左心衰及肺水肿。主动脉瘤的病理改变主要是主动脉壁中层破损，管壁薄弱，在血压骤然升高时，极易造成血管破裂，严重危及患者生命。施行主动脉人工血管置换尤其是改良Bentall手术复杂，操作时间长，失血多，并且涉及心脑肾等重要器官的保护，因此麻醉及体外循环的管理有一定难度。从这12例改良Bentall手术的体会结合临床资料总结以下几点： 3．1急诊手术者尽量缩短麻醉准备时间，迅速准确平稳完成麻醉诱导及各项监测，注意控制麻醉深度。应用大剂量芬太尼可以减慢心率，轻微降低心排量和外周阻力，增加每搏量[1]。升主动脉瘤破裂导致心包填塞心源性休克患者当以最快速度完成麻醉诱导及监测后迅速开胸，解除心包填塞症状，改善其循环状况。 3．2 择期手术患者应积极控制围术期高血压：一经诊断明确，给予患者镇静药物，应用硝普钠或硝酸甘油将患者血压控制比平时基础血压略低的水平，直至术前[2]。给予足量的麻醉前镇静镇痛药，避免情绪紧张，心功能差者适当减量。麻醉诱导应平稳，勿使血压波动剧烈。术中术后亦应严格控制血压，持续泵注降压药，将血压调控在8O～100mmHg之间，以防止主动脉瘤破裂，避免或减少主动脉吻合口撕裂及针眼渗血。薛张刚等报道采用硬膜外麻醉复合全麻可较好的调控血压