锡林郭勒盟新型农村牧区合作医疗引入商业保险补充医疗费用.PDF

锡林郭勒盟新型农村牧区合作医疗引入 商业保险补充医疗费用管理暂行办法 为进一步提高全盟新型农村牧区合作医疗（以下简称新 农合）保障水平，加强和规范商业保险补充医疗费用的管理， 根据卫生部、保监会、财政部、国务院深化医药卫生体制改 革领导小组办公室《关于商业保险机构参与新型农村合作医 疗经办服务的指导意见》(卫农卫发〔2012〕27 号) 、锡林 郭勒盟行政公署关于印发修改调整后的《锡林郭勒盟新型农 村牧区合作医疗盟级统筹实施方案的通知》（锡署发 〔2013〕 57 号）和内蒙古自治区发展和改革委员会等六厅局《关于内 蒙古自治区开展城乡居民大病保险工作的实施意见》（内发 改医改字[2013]277 号）精神，制定本办法。 一、补偿内容 （一）新农合大额医疗费用商业保险补充。 以下两项内容由商业保险公司按一定的比例补偿：一是 新农合报销达到封顶线 10 万元以上剩余可报医药费用（包 括累计报销），由商业保险补充报销最高 6 万元，整体封顶 线达到 16 万元；二是新农合补偿金额未达到 10 万元，总费 用在 6 万元以上（包括累计报销），由商业保险对剩余可补 费用补充报销，封顶线合并达到 10 万元，对已享受《锡林 郭勒盟新型农村牧区合作医疗大病保险工作实施方案》中明 确的13 类重大疾病参合患者不再享受此政策。（包括：乳腺 癌、宫颈癌、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、急性 心肌梗死（梗塞）、脑梗死（梗塞）、慢性粒细胞白血病、血 友病、唇腭裂和艾滋病机会性感染）。 （二）意外伤害医疗费用补充。 意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非自身 疾病而使身体受到伤害的事件。参合农牧民在注册生效年度 内，非自身疾病引起导致的意外伤害（不包括死亡）所发生 的医疗费用，按照新农合规定政策执行。 二、 补偿范围和标准 （一）新农合医疗费用商业保险补充。 1、凡参加新农合的农牧民，新农合补偿金额达到 10 万 元，剩余可补偿医疗费用由商业保险公司按以下比例补偿： 就诊机构 费用（元） 赔付比例% 封顶线 苏木乡镇卫生院 5000 元 盟、旗县级医疗机构 超过新农合报销封顶线后剩余 80 盟外医疗机构 可补偿费用 6 万元 盟外医疗机构（无转院证） 70 2、凡参加新农合的农牧民，新农合补偿金额未达到 10 万元，总费用在 6 万元以上，剩余可补偿医疗费用由商业保 险公司按以下比例补偿： 2 就诊机构 费用分段（元） 赔付比例% 封顶线 苏木乡镇卫生院 5000 元 盟、旗县级医疗机构 新农合已报销未达到 10 万元， 50 盟外医疗机构 剩余可补偿费用 合 并 达 到 盟外医疗机构（无转院证） 40 10 万元 （二）意外伤害医疗费用补充。 1、可以补偿的意外伤害：是指参合农牧民在日常生活 和生产中因突发因素对人体造成的损伤，这种损伤是由参合 农牧民自身因素所造成的，没有他方责任。主要包括：（1） 在农牧业运输或生产放牧过程中，因使用农业机械、工具、 农具、农用拖拉机、两轮摩托车等造成的伤害及自身原因造 成的摔跌损伤；