中华医学奖申报书-中华医学会.docVIP

附件6 2017年中华医学科技奖 （国际科学技术合作奖） 推荐工作手册 中华医学会 2017年2月  目 录 中华医学科技奖国际科学技术合作奖推荐书（候选人） 3 中华医学科技奖国际科学技术合作奖推荐书（候选组织） 10 《中华医学科技奖国际科学技术合作奖推荐书》填写说明 18 中华医学科技奖学科专业代码表 21 中华医学科技奖国际科学技术合作奖推荐书（候选人） （2017年） 一、基本情况 序号： 编号： 候选人姓名 英文名或英文译名 贴照片处 中文译名 出生日期 国籍 性别 从事专业 学位 职务 学科分类 1 职称 2 工作单位 英 文 中 文 通信地址 邮编 联系电话 传真 电子邮箱 与国内合作 的有关单位 与国内合作的开始时间 国内联系人 姓名 手机 性别 电子邮箱 办公电话 传真 推荐单位（盖章） 或推荐专家 （签字） 中华医学会科技评审部制 二、候选人简介及学术地位 中文： 英文： （纸面不敷，可另增页。）  三、候选人对中国发展医学科技的主要贡献（中、英文） 中文： 英文： （纸面不敷，可另增页。） 四、推荐单位意见 （专家推荐不填此栏） 单位名称 单位性质 法定代表人 邮政编码 通讯地址 联系人 办公电话 传真 电子邮箱 移动电话 推 荐 意 见 声 明 本单位对推荐书内容及全部附件材料进行了审查，全部内容和材料属实，不包含涉及国防和国家安全的保密内容。本单位对推荐材料的真实性负责，全部内容和材料符合推荐要求。 法定代表人签名： 公章 年 年 月 日 四、推荐科学家意见 （单位推荐不填此栏） 姓名 院士 专业 职称 职务 出生日期 民族 党派 工作单位 办公电话 通讯地址 邮政编码 电子信箱 移动电话 推 荐 意 见 声明 本人对推荐书内容及全部附件材料进行了审查，全部内容和材料属实，不包含涉及国防和国家安全的保密内容。本人对推荐材料的真实性负责，全部内容和材料符合推荐要求。 签名： 年 月 日 五、国内主要合作单位情况表 排名 法定代表人 单位性质 通讯地址 邮政编码 联系人 办公电话 传真 电子邮箱 移动电话 本单位与候选人的合作 声 明 本单位对推荐书内容及全部附件材料进行了审查，全部内容和材料属实，不包含涉及国防和国家安全的保密内容，所提交的材料与归档的原始材料相符。本单位对推荐材料的真实性负责，并对完成单位排序无异议。 法定代表人签名： 公章 年 年 月 日  六、附件目录 被推荐候选人的身份证明复印件 技术评价证明 培训情况证明 设备及应用证明 社会及经济效益证明 其他证明 中华医学科技奖国际科学技术合作奖推荐书（候选组织） （2017年） 一、基本情况 序号： 编号： 候选组织名称 英文名或英文译名 中文译名 从事专业 学科 分类 通信地址 邮编 联系人 办公电话 传真 电子邮箱 移动 电话 与国内合作 的有关单位 与国内合作的 开始时间 国内联系人 办公电话 传真 电子邮箱 移动 电话 推荐单位（盖章） 或推荐专家 （签字） 中华医学会科技评审部制 二、候选组织简介及学术地位 中文： 英文： （纸面不敷，可另增页。）  三、对中国发展医学科技的主要贡献（中、英文） 中文： 英文： （纸面不敷，可另增页。） 四、推荐单位意见 （科学家推荐不填此栏） 单位名称 单位性质 法定代表人 邮政编码 通讯地址 联系人 办公电话 传真 电子邮箱 移动电话 推 荐 意 见 声 明 本单位对推荐书内容