新一轮医院等级评审的要点和方法-广东省人民医院.ppt

检查方法 临床对抗菌药物分级管理规定的执行率应达100%，其中特殊使用级抗菌药物应符合严重感染、专家会诊、副高签名三个条件。对于越级使用情况在24小时内完善所有记录。 微生物标本送检率：查一年内任一个月住院患者使用过抗菌药物的病历号及送检数计算：感染病例≥80%，限制使用级≥80%，特殊使用级=100%。 查临床科室定期对细菌耐药情况分析与对策报告等资料。 用追踪方法学评价科室对医院抗菌药物使用的相关文件或规定的执行情况。 抽查使用特殊使用级抗菌药物的病历和临购品种抗菌药物至少五份，评价其合理性。 查《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》执行落实情况。查预防用药指征、品种选择、给药时机、术中追加、持续时间符合规定。 其他条款 医院感染管理组织 建立院感防控规章制度 检查方法（1） 1. 查科室医院感染管理小组构成，了解其是否知晓职责。 2. 科室定期对院感工作中存在的问题进行讨论、分析和整改，有针对本部门突出的感染问题的工作计划及改进措施，能体现持续质量改进。 3. 科室有健全的医院感染防控制度和流程，医务人员知晓并能在工作中自觉遵守。 4.查对科室的培训记录及考核情况，包括岗前培训、在职培训及专项培训，现场抽考相关人员对培训内容的掌握程度及查看其落实情况。 检查方法（2） 5. 查阅科室对于院感监测资料，考核科室对医院感染监测项目执行情况，如现患率调查、目标性监测、环境卫生学监测等。 6.现场抽考临床科室负责人、临床医务人员等对医院感染暴发预案的掌握情况。 7.是否开展医院感染暴发各脚本的演练，查看演练的证据，如图片、记录资料等。 8.对医院感染暴发处置过程中存在问题有无改进措施及追踪记录。 院感监测内容 病例监测 病原学、日常/暴发报告…… 结果相关的监测 呼吸机相关肺炎（VAP） 导管相关的血流感染(CRBSI） 导尿管相关的尿路感染（URI） 手术部位感染（SSI） …… 过程相关的监测 抗菌药物规范性 手卫生依从性 隔离防护依从性…… 环境卫生学监测 空气、工作人员手、自行消毒物品的消毒效果等 必须有相关记录！ 手卫生 检查方法 查看科室手卫生设施是否完备（具备流动水洗手设施、清洁剂、速干手消毒剂；外科手消毒有清洁指甲用具、手擦等）。 科室有提高医务人员手卫生依从性的措施及相关记录，医务人员手卫生依从性≥95% ，手卫生正确率100%，手卫生知晓率100%。 科室对其前五位的医院感染病原微生物名称是否了解，并对细菌耐药情况采取联合干预措施。 医院感染管理工作在医院等级评审中的标准与要求 广东省人民医院 医院感染控制医学部 侯铁英 内容提要 1 新一轮等级评审的特点 2 院感相关工作的规范与要求 3 现实与理想差距在哪里？ 4 今后我们应该怎么做？ 1 新一轮等级评审的特点 2 院感相关工作的规范与要求 3 现实与理想差距在哪里？ 4 今后我们应该怎么做？ 细则适用范围 适用于三级综合性公立医院，其余各级各类 医院可参照使用。 本细则共设置 7章 73 节 378 条标准与监测指标。 第一章至第六章共 67 节 342 条 636 款标准，用于对三级综合医院实地评审； 第七章共 6节 36条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。 细则项目分类 基本条款 核心条款 可选项目 适用于所有三级综合医院 为保持医院的医疗质量与患者安全，对那 些最基本、最常用、最易做到、必须做好 的标准条款，带有★标志。 指可能由于区域卫生规划与医院功能任务 的限制，或是由政府特别控制，需要审批， 而不能由医院自行决定即可开展的项目。 评审表述方式 卫生部医管司 A-优秀：持续改进后有成效 B-良好：有监管、检查结果 C-合格：能有效执行 D-不合格：仅有制度、规章、流程 E-不适用，是指与卫生行政部门根据医院功能任务未批核的项目，或同意不设置的项目 判定原则：要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符 合“Ｃ-合格”档的要求，要到“Ａ-优秀”， 必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。 持续质量改进管理工具的使用 P（Plan）--计划，确定方针和目标，活动计划； D（Do）--执行，实地去做，实现计划中的内容； C（Check）--检查，总结执行计划的结果，注意效果，找出问题； A（Action）--行动，对总结结果进行处理，成功经验和失败教训。 标准条款的性质结果 评分说明的制定遵循ＰＤＣＡ循环原理，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。 评审结论 各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。 评审标准 各级各类医院