河南大学-胸腔积液.ppt

* * 酶 LDH：渗出液中LDH含量增高＞200U/L，且胸水/血清＞0.6 LDH是反应胸膜炎症程度的指标，其值越高，表明炎症越明显。 LDH＞500U/L常提示为恶性肿瘤或胸水已并发细菌感染。 淀粉酶：淀粉酶升高可见于急性胰腺炎、恶性肿瘤。 淀粉酶同功酶测定有助于肿瘤的诊断，如唾液型淀粉酶升高而非食管破 裂，则恶性肿瘤可能性极大。 腺苷脱氨酶（ADA）：ADA淋巴细胞内含量较高结核性胸膜炎ADA＞45U/L，但HIV感染合并结核性胸膜炎者，ADA不升高。 * * 免疫学检查 结核性胸水：T淋巴细胞增高，且以CD4+为主 r-干扰素＞200 pg/ml 恶性胸水：T淋巴细胞增高 系统性斑狼胸水：C3、C4成分降低，免疫复合物含量增高，抗抚体滴度可达1:160以上。 类风湿关节炎胸水：C3、C4成分降低，免疫复合物含量增高 * * 肿瘤标志物 癌胚抗原（CEA）：在恶性胸水早期即可升高，且比血清更显著。若胸水CEA＞10-15μg/L或胸水/血清CEA＞1，常提示为恶性胸水，其敏感性为40%~ 60%，特异性为70%~88% 端粒酶：诊断恶性胸水的敏感性和特异性均大于90% 近年来还开展了许多肿瘤标志物检测，如肿瘤糖链相关抗原、细胞角蛋白19片段、神经元特异性烯醇酶等，可作为鉴别诊断的参考 联合检测多种肿瘤标志物，可提高阳性检出率 * * 胸膜活检 经皮闭式胸膜活检对胸腔积液的病因诊断有重要意义，可发现肿瘤、结核和其他胸膜病变，拟诊结核病时，活检标本除作病理检查外，还应作结核分枝杆菌培养。 * * 胸腔镜或开胸活检 对上述检查不能确诊者，必要时可经胸腔镜或剖胸直视下活检 * * 诊断与鉴别诊断diagnosis and authenticate 确定有无胸腔积液 渗漏鉴别 寻找胸腔积液的病因 三步骤： * * 胸腔积液 渗出液 漏出液 结核性胸炎 恶性胸腔积液 肺炎旁胸腔积液 脓胸 全身因素 低蛋白血症 充血性心力衰竭 缩窄性心包炎 上腔静脉受阻 肺栓塞 * * 确定有无胸腔积液 少量胸腔积液：肋膈角变钝，侧卧位胸片，液体可散开于肺外带。 中等量胸腔积液：症状和体征均较明显。 B超、CT等检查可确定有无胸腔积液。 * * 区别漏出液和渗出液 　 漏出液 渗出液 外观 清澈透时、不凝固 透明或混浊或血性，可自行凝固 比重 ＜1.018 ≥1.018 蛋白质 ＜30g/L ≥30g/L 细胞数 ＜100×106/L ≥500×106/L 胸腔积液/血清蛋白 ＜0.5 ＞0.5 胸腔积液/血清LDH ＜0.6 ＞0.6 LDH ＜200U/L或小于血清正常值 ＞200U/L或大于血清正常值 　 高限的2/3 高限的2/3 * * 寻找胸腔积液的病因 漏出液的常见病因： 充血性心力衰竭：多为双侧胸腔积液、积液量右侧多于左侧，强烈利尿可引起假性渗出液 肝硬化：多伴腹水 肾病综合征：多为双侧胸腔积液，可表现为肺底积液 低蛋白血症：多伴全身水肿 * * 寻找胸腔积液的病因 渗出液的常见病因： 结核性胸膜炎：为我国渗出液最常见的病因，多见于青壮年，常有干咳、潮热、盗汗、消瘦等结核中毒症状。 胸水检查：以淋巴细胞为主，间皮细胞＜5%；蛋白质多＞40g/L；ADA及r一干扰素增高；沉渣找结核分枝杆菌或培养可阳性，但阳性率仅约20%。 胸膜活检的阳性率达60~80%。 PPD皮试强阳性。 * * 寻找胸腔积液的病因 肺炎旁积液：系指肺炎、肺脓肿和支气管扩张等感染引起的胸腔积液，如积液呈脓性则称胸肠，胸水呈草黄色甚或脓性，白细胞升高，以中性粒细胞为主，葡萄糖和PH降低，涂片革兰染色找到细菌或脓液细胞培养阳性。 * * 寻找胸腔积液的病因 恶性胸腔积液：常由肺癌、乳腺癌和淋巴瘤直接侵犯或转移至胸膜所臻，也可由其他部位如胃肠道和泌尿生殖系统等肿瘤所引起，胸水多呈血性，量大、增长迅速，CEA20μg/c，ＬDH500u/l，胸水脱落细胞检查、胸膜活检、胸部影像学、纤维支气管镜及胸腔镜等检查，有助于进一步的诊断和鉴别。 * * 胸腔积液分类 按病因：　感染性（细菌、病毒、真菌等）　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　肿瘤性（肺癌、胸膜间皮瘤、淋巴瘤等）　　　　　　　　 　　　　　　　　免疫损伤性（ＳＬＥ、类风湿性关节炎等） 　　　　　　　　化学性（尿毒症等） 按积液性质：血性、脓性、胆固醇性、乳糜性 按发生机制：漏出性ａｎｄ渗出性 发病过程：　急性和慢性 * * 治疗 胸腔积液为胸部或全身疾病的一部分，病因治疗尤为重要，漏出液常在纠正病因后吸收。 * * 结核性胸膜炎的治疗 一般治疗：包括休息、营养支持和对症治疗。 抽液治疗：由于结核性胸膜炎的胸