管理迎接医院评审工作建议.pptVIP

三、创建迎评工作的组织方略 （一）组建专门机构，周密计划扎实开展创 建活动 从上至下动员，人人熟悉评审标准 从下而上行动，个个承担评审项目 层层自查、自纠、自评。自认为合格才上报 交叉检查、部门检查、医院检查。发现一个问题，解决一个问题 医院层面负责部门协调和财物支持 63 （二）运用PDCA理论和方法，周而复始持续改进工作。 在申报评审前至少要进行二轮全面系统的自我评价和持续改进 对照卫生部、江西省卫生厅《三级综合医院评审标准实施细则》全面、逐项进行工作自评、自省，持续改进。 （六章、67节、342条、636款） 让D→C →B →A; 确保 A：20%↑，b:60%↑ C：90%↑，D10 %↓ 64 五项特别关注： 1.关注政府强力推进的工作 医院坚持公益性：扶贫、救灾、防病、支援基层、公益活动 预约诊疗 规范临床路径 基本药物优先、抗菌素控制 优质护理工程 静脉用药与肠外营养配制中心建设 院感控制，特别强调手卫生 65 2.关注高风险学科管理 对手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险操作的技术人员实行授权的管理。 对一、二、三类医疗技术实行分级分类管理 对手术实行分级管理（四级）：手术分级、医师分级、审批分级。 麻醉、手术、产助流程控制 病理人员资质、设备条件、工作流程及医 患沟通管理 66 3 关注医院安全措施落实 建有视频监控系统，在重点环境、重点部位（如财务、仓库、档案室、计算机中心、新生儿室等）安装视频监控设施。 强化危险品监管，对易燃、易爆和有毒有害物品和放射源等危险品和危险设施监管到位。 每月至少组织一次消防安全检查。 有停水、停电、灾害事件、意外事故应急处理预案和实际例证。 67 4.关注患者安全措施到位 患者身份识别，离床身份标识。倡导条码管理 手术安全核对 病人防跌倒、防坠床，防褥疮 病人入、出、转科（院）病情评估 缺陷自报免责 住院时间超过30天的患者，重点监管并 有记录 68 5.关注适应社会需求的医学协调发展 康复科建设 疼痛治疗 心理医学服务 营养医学服务 中医诊疗科室建设 临床药师培养、配备与作用 开展自身输血、围手术期血液保护等输血技术。 检验项目符合国家《临床检验项目目录》，新项目经报批 医院有完善的临床信息系统和电子病历信息平台，能逐步实现区域信息共享。 69 （三）严查、禁绝否决项目和重大过错 项目 《评审细则》中 48项核心条款。一条否决。 同时提请关注： 2 周与1 月内再住院病例 术后非预期再手术病例 低风险疾病死亡、伤残病例 压疮发生率及严重程度 医院内跌倒/坠床事件 医源性意外损伤事件 麻醉非预期的相关事件。 70 （四）创建迎评与日常工作紧密结合、互为促进。 卫生行政部门及相关部门平时对医院的管理、专科技术水平等进行的重点考核结果，计入周期性评审总分，分值占比不低于30%。 不定期重点评价的具体内容与办法由省级卫生行政部门规定。 关注近年政府行风评议、人大政协视察、媒体报道信息 71 （五）收集、整理评审资料 评审书面申请的内容和项目： 　 （一）医院评审申请书； （二）医院自评报告； （三）评审周期内接受卫生行政部门及其他有关部门检查、指导结果及整改情况； （四）评审周期内各年度出院患者病案首页信息及其他反映医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等的数据信息； （五）省级卫生行政部门规定提交的其他材料。 　 资料包括：文字、数据、音像、实物等 72 现在准备到开始评审，不足一年时间 时间紧，工作多 期待医院这次国标评审取得好成绩 希望医院通过评审带动医院管理和技术、服务能力提升，成为名符其实的，高水平、高质量的区域医疗服务中心！ 谢谢参与交流！ 73 （六）冠状动脉旁路移植术CABG 1 实施手术前风险评估，术前准备用药 2 符合手术适应证与急症手术指征 3 优先使用乳房内动脉，或是根据情况选用其他旁路血管 4 规范选择抗菌药物，术前1 小时内给药，如果手术时间超过3 小时，可于手术中给予第2 剂，无并发感染者术后96～120 小时内停药。 5预防术后活动性出血或血肿的再手术 6预防手术后发生并发症 7 提供手术前、术后与出院时的健康教育。 8 切口Ⅰ/甲级愈合 9 无术后并发症及伴随疾病的患者住院21 天内出院。 10 患者对服务满意度评价结果 31 （七）围术期预防感染（ＰIＰ） 适用1～12 项手术： 1. 单