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申请编号： 申请时间： 湖北省建筑施工企业安全生产 许可证申请表 企业名称填报日期　 年　　月　　日 制 本人 （法定代表人） （身份证号码） 郑重声明，本企业填报的》及附件材料的全部内容是真实的，。本企业本企业愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚 企业法人代表： (签名) （企业公章） 年 月 日 企业基本情况 企业名称 经济类型 成立时间 联系电话 传真电话 电子邮箱 营业执照注册号 资质类别及等级 （已办理资质企业填写） 主项资质 增项资质 资质证书编号 企业法定代表人 职 务 职 称 企业主要负责人 职 务 职 称 企业分管安全 副经理 职 务 职 称 企业安全管理机构负责人 职 务 职 称 企业生产安全事故统计情况 新成立企业和从填表日期起近三年没有发生事故的企业在此栏填写“无” 年 共发生事故 起；死亡 人；