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湖南省“万名医师支援农村卫生工程”项目工作评估登记表 ? ? ? 选派单位???????????????????? ? ?派驻人员姓名??????????????? ????? 从事专业????????????????????? 受援单位????????????????????? ? ? 年 ????月 ???日 ? 填表说明 ? 1.年度支援工作结束后，各位派驻人员于当年3月底前如实、认真填写好《湖南省万名医师支援农村卫生工程项目工作评估登记表》。 2.《评估登记表》一式两份，一份交所属医院，一份于支援工作结束的当年4月10日前交省卫生厅。 3.《评估登记表》上的工作业绩考核，将作为派驻人员年终考核和职称晋升考评的重要内容。 姓名 ? 性别 ? 出生年月 ? 政治面貌 ? 职务 ? 职称 ? 从事专业 ? 学 历 ? 参加工作时 间 ? 毕业学 校名称 ? 工作单位 ? 主要业务简历 ? ? ? ? ? ? 支援专科及预期目标 ? ? 选派单位意 见 ? ? （单位公章） ??????????????????????????????????????????? 年??? 月??? 日 支援工作起始日 期 从??? 年??? 月?? 日始至???? 年?? 月??? 日止 ? ? ? ? ? ? ? ? ? 支援工作情况 支援科 室名称 ? 在受授单 位工作日（天） ? 支 援 工 作 效 果 自 我 评 价 支援工作目标计划完成情况 接诊　　　　　人次；查房　　　　次，其中教学查房　　次；操作或手术　　　　台次，其中操作或手术示范带教　　　次；讲课（含小讲课）　　　　场次，参加听课　　　　　人次；举办培训班　　　　场次，参加培训　　　　　　人次；举办讲座　　　　　场次，参加听课　　　　　　人次；帮助整章建制　　　　　条。 ? 支援期间主要成绩及表现 ? ? 受援单位本专科业务进展及成效(主要从本专科工作量、服务质量、技术水平及社会效益与经济效益等方面予以评价) 受 援 单 位 考 核 意 见 （单位公章） 年 ??????月 ????日 ? ? ? ? ? ?