不同血液透析预冲方法对透析器凝血的影响.doc

不同血液透析预冲方法对透析器凝血的影响 马 逊，朱亚梅，吕小林，张 静，王蓉花，王 玲 （南京医科大学第一附属医院 血液净化中心，江苏 南京 210029） [摘 要] 目的 探讨血液透析时2种预冲管路和透析器的方法对透析器凝血状况的影响。方法 采用自身前后对照，将120例患者先进行10次肝素盐水预冲血液透析管路和透析器，然后进行10次单纯生理盐水预冲，监测每次透析后透析器的凝血状况（透析器凝血程度、透析器残血量、透析器血室容量下降程度），同时测定每次透析后回血用水量及压迫止血时间。结果 2种预冲方法对透析器凝血状况影响无统计学意义( P＞0.05)，回血用水量及压迫止血时间比较也无统计学意义（P＞0.05）。结论 与肝素盐水预冲方法相比，血液透析时使用单纯生理盐水预冲管路和透析器，可以减少肝素用量，减少患者发生出血的危险，简化操作流程，且不会增加凝血现象发生，同样使患者达到充分透析，此预冲法尤其可以推广于有出血倾向慎用抗凝剂的病人。 [关键词] 血液透析；预冲方法；透析器；凝血 终末期肾病end stage renal disease，ESRD）是各种肾脏疾病恶化的最终结局，严重威胁着患者的生命。目前血液透析（HD）是终末期肾病患者的主要治疗方法[1][2]。对预冲液的选用上各血液净化中心存在差异，卫生部2010年版《血液净化标准操作规程》[3]也没有明确规定。目前国内外各个血液净化中心护理人员在实际透析操作中预冲液的选用主要有2种：一种是采用肝素生理盐水预冲生理盐水预冲法2009年孙雪峰等调查[4]：北京沈阳哈尔滨大连4大城市的7医院血液净化中心实施预冲方式中4个采用生理盐水预冲，3个采用肝素生理盐水预冲。肝素生理盐水预冲生理盐水预冲法本研究探讨血液透析治疗中合理的预冲方法透析器临床无活动性出血性疾病3周内服用抗血小板药物或其他抗凝药物Fresenius4008B透析机，其中使用一次性透析器（旭化成REXEED-15L）100例，使用可复用透析器（金宝Polyflux-17R）20例；碳酸氢盐透析液；为排除由血流量不足引起透析器凝血的因素，血管通路均为动-静脉内瘘。 1.3 预冲和透析方法 采用自身前后对照试验，分为肝素生理盐水预冲和单纯生理盐水预冲2种方式。120例患者透析方式均为普通透析，每次透析遵医嘱使用抗凝剂的种类、剂量均不变。 1.3.1 本组100例使用一次性透析器的患者，每例先采用质量浓度0.04g/L肝素生理盐水500mL（含肝素20mg）密闭循环预冲血液透析管路和透析器，再用生理盐水500mL开放预冲的方法透析10次共1000例次；然后采用单纯生理盐水1000mL开放预冲血液透析管路和透析器的方法透析10次共1000例次。 1.3.2 本组20例使用可复用透析器的患者，每例从新透析器开始，先用1000 mL生理盐水以2500 mL/h速度超滤密闭循环，再用质量浓度0.04 g/L肝素生理盐水500 mL开放预冲血液透析管路和透析器，最后用生理盐水500 mL开放预冲的方法透析10次共200例次；然后采用单纯生理盐水2000 mL以2500mL/h速度超滤，先密闭循环预冲20分钟后开放预冲血液透析管路和透析器的方法透析10次共200例次。 1.4 评价指标 在透析结束时评估患者血液透析管路和透析器的凝血情况、回血所需液体总量及压迫止血时间。 1.4.1 透析器及管路的凝血程度　按0～Ⅲ级标准划分[7]：0级，透析器无凝血；Ⅰ级，透析器部分凝血或10%成束纤维凝血；Ⅱ级，透析器10%～50%纤维凝血；Ⅲ级，透析中静脉压明显增高，透析器50%纤维凝血。Ⅱ~Ⅲ级为严重凝血。 1.4.2 透析器血室容量测定　血室容量（TCV）是间接测试透析膜对小分子物质如尿素清除率的变化，要求＞原血室容量的80%，≤80%为测试失败不符合复用要求，提示透析器中有大量凝血，是反映透析器凝血状况最有力的评价指标。根据每次透析结束后测得透析器容量下降率分为≤10%、＞10%～＜20%、≥20%共3个级别，容量下降≥20% 透析器失功能[7]。 1.4.3 透析器残血的测定 透析结束前准备500 mL肝素盐水（含肝素12 mg），回血结束后即刻将血液管路动静脉端同时插入肝素盐水中，转动血泵循环3 min。摇晃肝素盐水瓶，取出50 mL，以2000转/min离心5min，离心后去掉上层液，取5 ml含有红细胞的下层液，再加5 mL生理盐水混匀。将10 mL红细胞混悬液再离心，条件同上。取出1 mL测定血细胞比容，同时测定患者红细胞比容，用下列公式求出残血量：残血量（mL）=回收液血细胞比容×10/患者血细胞比容[8]。 1.4.4 回血时盐水用量 用500 mL生理盐水回血，至静脉壶呈淡红色止，回血