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不稳定性心绞痛诊断和治疗 天津市塘沽医院心内科 左国兴 不稳定性心绞痛（UAP）定义 在相对稳定的劳累相关性心绞痛基础上出现逐渐增强的心绞痛（更重，持续时间更长或更频繁）。 新出现的心绞痛（通常在1个月内），由很轻度的劳力活动即可引起心绞痛。 在静息和很轻度劳力时出现的心绞痛。 不稳定性动脉粥样硬化斑块特征 轻至中度的冠状动脉狭窄，狭窄30% ~ 70%左右 斑内富含胆固醇 斑块内膜覆盖的内皮薄 在斑块与正常血管壁交界处有内膜断裂或溃疡 内膜损伤激活血小板聚集，促使血栓形成 不稳定性心绞痛病理生理 冠脉内不稳定性粥样硬化斑块破裂 血小板聚集 血栓形成 冠状动脉收缩狭窄 临床表现 症状：发作性胸痛（疼痛的部位，性质，持续时间，缓解方法，放射痛）；出汗；恶心；呕吐；心悸或呼吸困难等。 体征：短暂的舒张期心音（S3，S4）；二尖瓣收缩期反流性杂音；低血压及心衰体征。 实验室及辅助检查 生化指标：cTnT/cTnI CPK及CPK-MB GLU T-CHOL TG LDL-C HDL-C CRP 心电图（尤其是发作时） 超声心动图 胸片 放射性心肌核素检查 冠状动脉造影 UAP急性期应避免作任何形式的负荷试验 UAP心电图改变 心绞痛发作时心电图ST段抬高或压低的动态改变最具诊断价值，应及时记录发作时和症状缓解后的心电图； 动态ST段水平型或下斜型压低≥1mm或ST段抬高（肢体导联≥1mm，胸导联≥2mm）有诊断意义； 若发作时倒置的T波呈伪性改变（假正常化），发作后T波恢复原倒置状态； 以前心电图正常者近期内出现心前区多导联T波深倒（冠状T），在排除非Q波AMI后结合临床也应考虑UAP； 当发作时心电图显示ST段压低≥0.5mm但＜1mm时，仍需高度怀疑UAP。 UAP患者行冠状动脉造影适应症 近期内心绞痛反复发作，胸痛持续时间长，药物疗效不满意者可考虑及时行冠脉造影，以决定是否急诊介入性治疗或急诊CABG 原有劳力型心绞痛近期内突然出现休息时频繁发作者 近期活动耐量明显减低者 梗死后心绞痛 原有陈旧心梗，近期出现由非梗塞区缺血所致的劳力型心绞痛 严重心律失常，LVEF〈40%或充血性心力衰竭。 加拿大心脏病学会的劳力型心绞痛 分级标准（CCSC） I级 一般日常活动例如走路、登楼不引起心绞痛，心绞痛发生在剧烈、速度快或长时间的体力活动或运动时 ? II级 日常活动轻度受限，心绞痛发生在快步行走、登楼、餐后行走、冷空气行走、逆风行走或情绪波动后活动 ? III级 日常活动明显受限，心绞痛发生在平路一般速度行走时 ? IV级 轻微活动即可诱发心绞痛，患者不能作任何体力活动，但休息时无心绞痛发 不稳定性心绞痛分型 初发劳力型心绞痛：病程在2个月内新发生的心绞痛（从无心绞 痛或有心绞痛病史但在近半年内未发作过心绞痛）。 恶化劳力型心绞痛：病情突然加重，表现为胸痛发作次数增加，持续时间延长，诱发心绞痛的活动阀值明显减低，按加拿大心脏病学会型心绞痛分级（CCSC- I - IV ）加重1级以上并至少达到III级，硝酸甘油缓解症状的作用减弱，病程在2个月之内。 静息心绞痛：心绞痛发生在休息或安静状态，发作持续时间相对较长，含硝酸甘油效果欠佳，病程在1个月内。 梗死后心绞痛：指AMI发病24h后至1个月内发生的心绞痛。 变异型心绞痛：休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时心电图显示ST段暂时性抬高 不稳定性心绞痛的治疗 一般内科治疗 药物治疗 介入性治疗和外科手术治疗 二级预防 一般内科治疗 急性期卧床休息1~3天 吸氧 持续心电监护 保持情绪稳定及大便通畅 药物治疗（一） 抗血小板治疗： 药物治疗（二） 抗凝血酶治疗： 1.普通肝素：改变抗凝血酶Ⅲ的构型，抑制凝血因子Ⅱa、Ⅸa、Ⅹa，特别是抑制凝血酶的生成和合成。首次静脉注射5000u，然后以600-1000u/h维持静脉滴注2~5天，使APTT延长致对照的1.5~2倍，其后改皮下肝素7500u每12小时1次，再治疗1 ~ 2天。 2.低分子量肝素：分子量降低，抗Ⅹa活性作用增强，与普通肝素相比，在降低UAP患者心脏事件发生方面有更优或至少相同的疗效，且不需血凝监测，停药无反跳，使用更方便，常用剂量0.1ml/10kg体重，每日两次。 药物治疗（三） 硝酸酯类药：使用此类药主要目的是控制心绞痛发作。 常用药物：硝酸甘油片