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中医师承和确有专长考核考试相关表格 1、中医确有专长考试人员临床实践证明表 2、中医确有专长考试人员诊疗技术证明推荐表 3、中医确有专长人员评议评价推荐表 4、居民对中医确有专长人员的评议评价情况一览表 5、患者对中医确有专长人员的评议评价情况一览表 6、甘肃省中医师承出师考核考试报名汇总表 7、甘肃省中医确有专长考核考试报名汇总表 表格1： 中医确有专长考试人员临床实践证明表 姓名 性别 出生年月 联系方式 身份证号码 从事中医临床 实践起止时间 从事中医临床 实践所在单位 执业 机构 意见 （公章） 法人签字： 年 月 日 县（市、区）卫生计生委（卫生局）意见 意见： 负责人： （公章） 年 月 日 市州卫生计生委（卫生局）意见 意见： 负责人： （公章） 年 月 日 1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 表格2：中医确有专长考试人员诊疗技术证明推荐表 姓名 性别 出生年月 联系方式 身份证号码 所在执业机构 擅长诊疗技术 证明人 推荐 意见 推荐意见： 证明人签名： 证明人所在机构： 县（市、区）卫生计生委（卫生局）核实意见 核实意见： 负责人： （公章） 年 月 日 市州卫生计生委（卫生局）核实意见 核实意见： 负责人： （公章） 年 月 日 1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 3. 证明人推荐意见要明确被证明人所具有的中医理论、技术特长，诊疗技术特色及疗效等。 4. 需提交证明人的医师（中医）资格证书、执业证书原件、复印件，所在县（市、区）卫生局审核无误后在复印件上写明“与原件相符”，并签名加盖公章。 :表格3： 中医确有专长人员评议评价推荐表 姓 名 性别 出生年月 身份证号码 执业机构 所在 执业 机构 意见 公章 负责人: 年 月 日 县（市、区）卫生局对居民/患者评议评价情况确认及汇总上报意见 意见； 公 章 负责人: 年 月 日 市州卫生计生委（卫生局）对居民/患者评议评价情况确认及汇总上报意见 意见； 公 章 负责人: 年 月 日 附件 居民和患者评议评价材料） 表格4： 居民对中医确有专长人员的评议评价情况一览表 被评议评价者基本情况（由被评议评价者本人填写）： 姓 名 性别 年龄 身份 证号 工作试 用单位 住 址 30名居民对技术专长的评议评价情况（上述被评议评价者的基本情况填写完整后由参加评议的居民填写）： 姓 名 住 址 身 份 证 号 及 联 系 方 式 对被评议评价者的评议评价内容 你认为他的医术 专长是什么 你认为他医术专长的 治疗效果如何(划√) 执业期间是否 发生过医疗事故 好( )一般( ) 差( ) 好( ) 一般( ) 差( ) 好( ) 一般( ) 差( ) 好( ) 一般( ) 差( ) 好( ) 一般( ) 差