中枢神经系统感染性疾病诊治原则.ppt

中枢神经系统感染(Infections of the Central Nervous System)北京天坛医院神经内科 问题一：是不是感染性疾病？ 中枢神经系统感染性疾病的常见症状及体征： 发热 意识障碍 抽搐（痫性发作） 脑膜刺激征 局限性神经损害体征 问题二：什么部位的感染？ 脑膜炎 脑炎 脑膜脑炎 脊髓炎 脑脊髓膜炎 脑脓肿 硬膜下脓肿 硬膜外脓肿 颅内化脓性血栓性静脉炎 问题三：病原体是什么？ 细菌 病毒 真菌 寄生虫 其它 ? 概述 一、概念 : 指各种生物性病原体（包括病毒、细菌、立克次体、螺旋体、寄生虫、朊蛋白等）侵犯中枢神经系统实质、被膜及血管等引起的急性或慢性炎症性（或非炎症性）疾病。 二、分类 （一）根据受累的部位分为三类： 1. 脑炎、脊髓炎、脑脊髓炎：主要侵犯脑和脊髓实质。 2. 脑膜炎、脑脊膜炎：主要侵犯脑膜。 3. 脑膜脑炎：脑实质与脑膜合并受累。 （二）根据病原体分： 病毒性、 细菌性、 真菌性、 寄生虫性等。 （三）根据发病情况和病程分： 急性、亚急性、慢性。 （四）根据病理特点分： 包涵体性、出血性、坏死性、脱髓鞘性等。 （五）按病变位置分： 大脑炎、小脑炎、间脑炎、脑干炎、脑脊髓炎、脑膜脑炎等。 （六）根据流行情况分： 流行性、散发性等。 三、病原体感染途径 血行感染 直接感染 神经干逆行感染 病毒性脑炎 发病机理 单纯疱疹病毒性脑炎 流行病学 年发病率：5–10 per 100 000 低龄和高龄人群发病率高 节肢动物传媒病毒分布区发病率高 HSV脑炎在可确诊的脑炎中，最为常见， 年发病率为1 in 250 000 to 500 000 90%为HSV-1病毒感染 10%为HSV-2病毒感染 诊断思路 —何时开始考虑脑炎诊断 经典的前驱症状：急性类感染综合征 进展症状：高热 头痛 恶心 呕吐 意识状态改变 伴随症状：癫痫发作 局灶性神经系统症状 一项基于93例单疱脑炎患者的研究表明： 91%的患者入院时发热； 76%的患者出现定向力障碍； 59%的患者出现语言功能障碍； 41%的患者出现行为改变； 33%的患者出现癫痫。 出现语言障碍和行为改变的患者，如果发热不明显，常常被误诊为精神病、药物中毒、酒精中毒，以致延误诊断和治疗。 提示： 任何伴随发热的癫痫患者，均应考虑中枢神经系统感染的可能 脑炎漏诊的原因： 错误地将患者的发热和意识障碍归因于缺乏有力证据的泌尿系统感染和肺部感染； 仅仅因为患者入院时不发热，就忽视患者可能存在隐含的热性疾病； 缺乏有力的证据而将患者的意识水平下降归因于药物中毒或酒精中毒； 对于意识不清的患者，忽略了他们是否存在发热和癫痫发作； 对于没有禁忌症的患者，未行腰穿检查 诊断思路 —重要的病史特征 对于怀疑脑炎的患者，病史往往可以提供有价值的线索，即使对于意识障碍的患者，询问家属甚至邻居都可以提供帮助。 询问患者最近是否曾经出过皮疹，即使患者没有类似病史，也要询问患者的其他家庭成员或患者的周围人群是否有人出疹。 对于意识清楚的患者，询问患者是否存在幻嗅，这可能提示患者额颞叶受累 诊断思路 —重要的查体发现 检查气道是否通畅 评价并记录患者意识水平 迅速处理感染并发症 对于轻度行为异常或定向力障碍的患者，要记录、描述其行为 通过常规医学查体发现可能导致患者昏迷的其他原因 皮疹 – 是否存在带状疱疹，有助于病因学检查； 注射针眼 – 提示静脉内用药； 皮肤Kaposi’s肉瘤 – 提示可能存在HIV感染 HIV患者口腔溃疡或中心凹陷性皮肤丘疹- 播散性组织胞浆菌病、隐球菌感染 生殖器 – 疱疹病毒溃疡和梅毒下疳 胸部、耳、泌尿系统 – 发现感染的证据 检查癫痫相关体征 – 舌或颊咬伤可能提示癫痫发作 检查是否存在神经系统局灶性体征 – 半球体征 迟缓性麻痹 震颤 耳聋 – 腮腺炎病毒感染或立克次体感染 伴随神经根炎 - 巨细胞病毒 EB病毒感染 诊断思路 —初期检查 外周血细胞计数 – 白细胞增多或减少， EB病毒感染可见非典型淋巴细胞， 低血钠 – 见于脑炎所致抗利