大叶性肺炎.docVIP

第1次住院 过敏史：无 姓名：陈明堃 性别：男 年龄：8岁 籍贯：河南省固始县 职业：学生 婚姻：未婚 民族：汉 入院日期：2012-09-8 现住址：固始县西关 邮编：465200 记录日期：2012-09-8 联系人：刘俊峰 与患者关系：舅舅 病史陈诉者：本人及家属 联系人住址：固始县西关 电话可靠程度：可靠 主诉：咳嗽、发热4天。 现病史：患者缘于4天无明显诱因出现咳嗽伴发热、T ：39.0℃，干咳频发，纳差。无发热，腹痛，腹泻，胸闷等症状。在当地卫生院输液治疗（具体用药不详）效果不佳，上述症状不见好转。咳嗽、发热不退并逐渐加重，遂于今日前来我院诊查。门诊以“大叶性肺炎”为诊断收入我科。患者发病神志清、精神差，饮食差，睡眠可，大小便正常。 既往史：既往体健，无手术外伤史，否认有肝炎结核传染病史，否认有药物及其他过敏史，预防接种随社会进行。 个人史：患儿G1P1，足月，顺产，生时无窒息，全身无青紫，哭声响亮，评分不详，生后母乳喂养，3个月时会抬头，8个月时会叫爸爸妈妈。 家族史：父母体健；非近亲结婚，否认特殊及家族性遗传病传染病史。 体格检查 T ：39.7℃ P：110次/分 R：28次/分 Wt：23kg 发育正常，神志清，精神差，全身皮肤粘膜青紫未见黄染、出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄疸，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻发育良好。口周黏膜无青紫，口腔黏膜光滑，咽红肿，颈软，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺不肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，双肺可闻及大量湿性罗音；心率：110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹稍胀，肝脾肋缘下未可触及；腹部叩诊呈鼓音，无移动性浊音；肠鸣音减弱。外生殖器无畸形。脊柱无畸形，生理弯曲存在，四肢无畸形，四肢肌力及肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。 实验室及仪器检查 血常规示：WBC：5.0×109/L RBC：4.5×109/L PLT：252×109/L。 胸平片示：右下肺大叶性肺炎。 病例摘要 患者陈明堃，男，8岁。以“咳嗽、发热4天”为主诉入院。入院体查：T ：39.7℃，神志清，精神差，咽红肿，两肺呼吸音粗，双肺可闻及大量湿性罗音；心率：110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹稍胀，腹部叩诊呈鼓音，无移动性浊音；肠鸣音减弱。四肢无畸形，四肢肌力及肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。余未见异常。 入院诊断: ：大叶性肺炎 副主任医师： 2012.09.8 08:40 首次病程记录 患者陈明堃，男，8岁。以“咳嗽、发热4天”为主诉入院。患者缘于4天无明显诱因出现咳嗽伴发热、T ：39.0℃，干咳频发，纳差。无发热，腹痛，腹泻，胸闷等症状。在当地卫生院输液治疗（具体用药不详）效果不佳，上述症状不见好转。咳嗽、发热不退并逐渐加重，遂于今日前来我院诊查。门诊以“大叶性肺炎”为诊断收入我科。患者发病神志清、精神差，饮食差，睡眠可，大小便正常。入院查体：T ：39.7℃ P：110次/分 R：28次/分 Wt：23kg发育正常，神志清，精神差，全身皮肤粘膜青紫未见黄染、出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄疸，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻发育良好。口周黏膜无青紫，口腔黏膜光滑，咽红肿，颈软，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺不肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，双肺可闻及大量湿性罗音；心率：110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹稍胀，肝脾肋缘下未可触及；腹部叩诊呈鼓音，无移动性浊音；肠鸣音减弱。外生殖器无畸形。脊柱无畸形，生理弯曲存在，四肢无畸形，四肢肌力及肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：血常规示：WBC：5.0×109/L RBC：4.5×109/L PLT：252×109/L。胸平片示：右下肺大叶性肺炎。入院诊断：大叶性肺炎。诊断依据：依据病史症状及体征，辅助检查：胸平片示：右下肺大叶性肺炎。鉴别诊断：诊断明确，无需鉴别。诊疗计划：1、一般治疗及休息2、 抗炎3、保护心肌4、保护脑细胞6、营养支持7、支持对症8、进一步完善相关检查，明确诊断。