保险理赔程序及其时限立法规制论_07921.docVIP

保险理赔程序及其时限立法规制论 兼评《保险法修订草案》的相关条款 樊启荣 中南财经政法大学 法学院副教授 　 　　关键词: 保险理赔 损失调查勘估 保险给付 时限 保险法修订草案 　　内容提要: 保险理赔关乎被保险人之缔约目的及其权益，为保险立法之重点环节。我国现行《保险法》有关保险理赔之规定可谓“一团乱麻”，理赔程序结构紊乱，理赔期间界限不明，过分偏惠于保险经营者之便利，使其实质上已成为保险人拖赔、惜赔或无理拒赔之“技巧性”工具。《保险法修订草案》对相关规定之修改，不仅不能弥补现行法之疏漏与缺失，反而治丝益棼，徒增新的混乱与争议。未来立法之修改完善，应服膺于公平、尽速理赔之政策目标，着重厘清损失调查勘估之程序，审慎设计损失调查勘估之时限，辅之以预先给付部分金额制度与“惩罚性”之规范技术，督促保险人尽速调查勘估以确定赔付金额;自赔付金额确定之时，毋庸再假保险人以一定时日而须即时给付。 　　保险理赔是最易引起保险纠纷乃至纠纷最多的环节之一，“投保容易理赔难”为我国保险业之真实写照，为保险消费大众与社会舆论所诟病。而保险业之所以迟延理赔之风盛行，则与我国现行《保险法》有关保险理赔的程序与时限之规定不明直接相关，使得保险人拖延理赔有了法律上的藉口，乃至成为恶意拒赔的技巧性抗辩工具。因此，如何明确保险理赔程序及其时限之规定、避免迟延理赔之行为，是目前我国《保险法》修改时亟待解决之重大现实课题。中国保监会主席吴定富先生在关于《中华人民共和国保险法(修订草案)的说明》中指出：“目前实践中产生的保险纠纷以及理赔难问题，与现行保险法合同部分的一些规定不够明确有较大关系。为解决此类问题，修订草案着重加强对被保险人利益的保护，进一步明确、完善了保险合同的具体规定……明确了保险人理赔的程序和时限。” [1]不过，《保险法修订草案》对相关条款之修改是否完善?能否实现从制度上根治“理赔难”之预期?这些问题均值得深入反思。 　　一、保险理赔立法规制之目的与结构 　　保险理赔关乎被保险人投保之目的及其权益之实现，“保险的一个基本目标是为被保险人遭受的损失提供补偿，这一功能是在‘理赔过程’中实现的。” [2]因此，如何通过立法有效规制保险人理赔问题，是保险法上不可或缺之重大课题。 　　保险理赔立法规制的政策目标之一，在于追求公平理赔。 [3]公平理赔之要求有二：一方面，保险人应公平地支付保险金，否则合同就失去了意义，也无法实现对被保险人提供保护的社会职能;另一方面，保险人应当避免过度赔款，并应拒绝对欺诈性索赔进行支付，否则最终会造成保费的上涨。若保险人的理赔政策较宽松，则费率的提高在所难免，所有投保人皆会由此而受到损害。 [4]保险理赔立法规制的政策目标之二，在于促进保险人尽速理赔。 [5]从被保险人角度而论，保险人于危险事故发生后能否尽速理赔，关乎被保险人权益者甚重;尤其是因为保险人为经济上之强者，被保险人则为经济上之弱者，若保险人故意拖延赔付以迫使被保险人接受不合理之和解，一般被保险人无不屈服于此种经济压力之下。如此一来，保险契约缔结之目的无法实现，保险之功能亦难以发挥。总之，“保险公司支付赔款时要公正和及时，但是保险公司拒绝不合理索赔要求和避免过多支付赔款也是同样重要的。越来越多的保险公司意识到及时、周到和公正的理赔服务是保险企业之间最有效的竞争工具之一。” [6] 　　为促进公平、及时理赔政策目标之实现，立法上应合理地设置保险理赔之程序及其时限。就保险理赔程序之设置而言，以德国《保险契约法》为代表的大陆法系国家保险立法例，在规范结构上大多区分“损失金额之确定”与“损失金额确定后之给付”前后两个阶段;从保险合同法理而言，损失金额之确定，为保险人履行保险金给付义务之先决条件;如若损失金额不确定，保险人亦无从履行给付义务。 [7]在大多数情形之下，损失金额之确定须经历一个繁琐而复杂的过程;观诸国内外保险业之实务，主要包括以下四步相对固定的程序：损失通知、调查勘估、损失证明之提交、赔付与否之决定。 [8]其中，损失调查勘估是确定损失金额之核心，损失通知、损失证明之提交仅是辅助保险人调查勘估之主要要素，赔付与否之决定则是调查勘估完结后所作之结论。因此，保险法理上又将损失金额之确定称为损失调查勘估，只不过损失金额之确定为目的、损失调查勘估为手段而已。与此同时，为实现及时理赔之政策目标，立法上应科学地设计保险理赔之时限。所谓“时限”问题，系指保险人应当在多长时期内确定损失金额，以及在损失金额确定后何时应为保险金之给付;至于究竟多长时期为宜，取决于立法者依据其政策或者立场所为之具体考量。关于保险理赔立法规制的结构及内容，可以下表示之。 　　 　　 　　在保险理赔过程中，如若保险人以损失调查勘估程序为借口，使损失金额之确定久悬不决，则势必影响保险金之给付。因此，如