北京市有害生物防制服务机构资质等级认定申请表_08534.doc

编 号 北京市有害生物防制服务机构资质等级认定 申请表 单位名称 申报等级 申请日期 北京有害生物防制协会 填表说明与申报资料要求 所填内容应真实、准确、完整，不得隐瞒、虚报或伪造。 逐项填写，不得漏项或空项。无法填写项目需加以说明。 本表内容除签名外，一律用计算机打印（统一使用A4规格纸张），不得手写。 所附资料按资质认定办法和资质等级评定标准的条目顺序装订成册，并使用A4规格纸张打印或复印。 申报资料除监测报告外，所有资料应逐页加盖申报单位印章（可以是骑缝章）。 申报资料中所有外文资料，均应译为规范中文，并附在相应外文资料之后。 申报资料有关内容应丰富详实，并尽可能列表说明，以便充分反映服务水平和服务质量。  单位名称 成立日期 法人代码 法人代表 联系人 联系电话、传真 手机 注册地址 电话 邮编 办公地址 电话 邮编 经济性质（□内划√） □国营 □ 集体 □ 私营 □ 联营 □ 个体 □ 股份制 □有限责任公司 □中外合资 □外资独资 □合作 □ 其他 注册资金 万元 固定资产 万元 自有资金 万元 经营项目 主营 兼营 服务年限 服务区域范围 原资质等级证号 保证书 本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，复印件和原件一致。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 企业（签章） 法定代表人（签字） 年 月 日 人员情况 男 （人） 员工总数（人） 培训合格数（人） 体检合格数（人） 管理人员（人） 女 （人） 技术人数（人） 操作人员（人） 文化程度 大学及以上（人） 大专（人） 中专（人） 高中（人） 初中（人） 初中以下（人） 主要 负责人 性别 年龄 文化程度 专业 职务 技术 负责人 性别 年龄 文化程度 专业 职称 用房面积 总面积 M2 办公面积 M2 试验室 M2 饲养室 M2 库房地址 库房总面积 M2 药品库房 M2 器械库房 M2 服务用机动车 共 辆 车型 用 药 情 况 使用杀虫剂剂型 共 种 分别为： 主要使用的杀虫剂品名 使用灭鼠剂剂型 共 种，分别为： 主要使用的灭鼠剂品名 器械 设备 配置 使用 情况 喷雾器械 共 种，分别为： 各种喷雾器械名称及台数 防制与监测用器具 共 种，分别为： 防制与监测用器具品名 其它设施及防护用品：  申请单位资质等级认定送审资料清单（按资质认定办法和等级评定标准的条目顺序排列） 除资质等级评定标准要求外，可能有助于评审的其它资料清单 申请单位资质等级认定申请意见（对照资质等级评定标准，简述申请单位已具备的条件和达到的水平，提出申报等级，并承诺申报内容和材料的合法性与真实性。） 申请单位（公章） 法人代表（签字） 年 月 日 送审资料审查意见 审查人（签字）： 审核人（签字）： 年 月 日 现场勘察意见 查验人（签字）： 审核人（签字）： 年 月 日 防制效果与服务质量考核意见 检查人（签字）： 审核人（签字）： 年 月 日 资质等级评定预审意见