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有机房曳引驱动电梯年度自检报告 注册代码： 单位内 编号： 使用单位维护保养单位名称自检报告中的结论是对被检设备安全状况的综合评定，如全部项目均合格，则自检报告的结论为“合格”；当存在不合格项时，应判定为“合格”。 有机房曳引驱动电梯年度自检报告 设备品种 型 号 产品编号 制造日期 制造单位名称 使用单位名称 使用单位代码 单位内编号 单位许可证编号 设备使用地点 安全管理人员 改造日期 改造单位名称 维护保养单位名称 设备 技术 参数 额定载重量 kg 额定速度 m/s 层站门数 层 站 门 控制方式 □自动救援、□分体式能量回馈、□IC卡 自动救援型号 限速器制造日期 制动试验日期 使用单位应急救援电话维保单位应急救援电话 检验依据 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》(TSG T7001—2009，含第1号修改单和第2号修改单) 主要仪器设备 质检员签字： 维保人员签字： 维  序号 项目及类别 检验内容与要求 结论 1 1 技术资料 1.4 使用 资