哮喘综述-2017年10月.docVIP

儿童哮喘的机制、诊断及治疗 摘要 哮喘是全世界范围内儿童最常见的慢性下呼吸道疾病。由多种细胞特别是肥大细胞、嗜酸性粒细胞、T 淋巴细胞等参与的气道慢性炎症疾病，其特点是气道炎症、气道阻塞和气道高反应性。近年来其发病率在全球范围内呈上升趋势，已严重危害儿童身心健康。由于5 岁及以下儿童哮喘诊断较难，影响其临床疗效。因此深入了解及研究其发病的相关因素、诊断及治疗，有助于更好地指导实验研究及临床治疗。 关键词 儿童；哮喘；机制；诊断；治疗 1、机制 小儿哮喘是一种复杂的过敏性疾病，主要表现为周期性呼吸道损伤、呼吸道慢性炎症及呼吸道黏膜下层大量淋巴细胞和嗜酸性粒细胞浸润［1］。可能的诱发因素包括感染、微生物暴露、压力、污染物、变应原和烟草烟雾。变应原特异性IgE的产生，特别是在幼年时产生IgE，是哮喘发生的重要危险因素，它使哮喘的发病风险提高3~5倍［2］。儿童哮喘发病的相关因素是多种多样的，遗传因素与儿童哮喘关系密切，位于染色体11q13的FcεRIβ基因、LTC4S基因等都与哮喘的易患性、严重度相关性及治疗反应性密切相关［3，4］。同时频发的呼吸道病毒感染可促使儿童哮喘持续性发展，不良环境与儿童哮喘也有一定的关系，情绪波动过大、运动过度和药物滥用可诱发及进一步加重哮喘［5］。普遍认为持续性哮喘是一种慢性呼吸道炎症性疾病，炎症涉及肥大细胞、EOS、淋巴细胞、巨噬细胞、树突状细胞以及其他炎性细胞的数量增加，结构性细胞如上皮细胞和平滑肌细胞也可能有助于炎症发生。炎性和结构性细胞协同地产生介质如细胞因子、趋化因子和半胱氨酸白三烯，从而加剧炎症反应和促进呼吸道狭窄、呼吸道高反应性。CD4+T细胞Fas表达降低及Bal-2表达升高在一定程度上抑制了Th细胞活化后凋亡并且促进其增殖，可能导致了哮喘患儿Th细胞过度活化和炎症浸润加剧［6］。哮喘急性发作时启动呼吸道缩窄的机制是水肿、炎性细胞浸润、黏液过度分泌、平滑肌收缩和上皮剥脱的联合作用。这些改变大部分是可逆的，然而，随着疾病的进展，呼吸道缩窄可能形成进展性和恒定性。呼吸道重塑涉及的结构变化包括平滑肌增生、上皮下组织血管增加和充血，基底膜增厚和上皮下各种结构蛋白沉积以及呼吸道正常扩张性丧失［7-9］。 诊断 通常认为反复发作喘息的病史是儿童哮喘诊断的起点。虽然推荐至少3次发作（定为反复发作喘息），但并未明确哮喘发作次数/频率。典型的哮喘症状对于明确诊断是非常重要的，这些症状包括暴露于各种刺激所诱发的反复发作的咳嗽，喘息，呼吸困难，或胸闷，刺激包括刺激物（寒冷、烟草烟雾），变应原（宠物、花粉等），呼吸道感染，运动，哭闹，或大笑，尤其在夜间或清晨出现症状。个人特应性病史（如湿疹，变应性鼻炎，或食物/吸入性变应原过敏）和哮喘家族史有助于哮喘确诊。 喘息儿童如具有以下临床症状特点时高度提示哮喘的诊断：(1)多于每月1次的频繁发作性喘息；(2)活动诱发的咳嗽或喘息；(3)非病毒感染导致的间歇性夜间咳嗽；（4）喘息症状持续至3岁以后［10］。 肺功能评估对哮喘的诊断和检测都是重要的，但是，肺功能正常并不能并不能排除哮喘的诊断，尤其是对间歇性和轻度的哮喘患者。推荐最小5~7岁儿童使用肺功能测定。对于能够正确操作的儿童，使用呼吸峰流速值（PEF）测定可能有助于支持可疑诊断及检测病情。 最近的研究数据表明FeNO是一项有效的诊断工具。使用FeNO来检测EOS呼吸道炎症，确定糖皮质激素对治疗的反应性，监测呼吸道炎症来决定对糖皮质激素潜在的需求以及揭示对糖皮质激素治疗的不依从性。 3、治疗 哮喘治疗的目标是应用最少的药物使疾病得以控制。哮喘药物治疗是指长期控制治疗。激素、β2受体激动剂（LABA）、白三烯调节剂是主要的药物类型。吸入疗法是目前哮喘治疗中首选的给药方法［11］。 3.1急性缓解期药物 吸入速效LABA，是所有年龄段患儿的一线用药。与其他缓解剂相比，LABA安全性好，且对平滑肌细胞作用最快最强，其常见的不良反应是剂量依赖、自限性颤抖及心率增快。抗胆碱能药物是二线缓解剂，目前常用异丙托溴铵，其作用强度较LABA弱。 3.2长期控制药物 吸入性激素（ICS）。有确凿证据表明，针对各年龄段哮喘患儿，应用治疗剂量的ICS可以改善症状及肺功能，提高生活质量，减轻气道阻塞，降低急性发作次数和病死率，因此各指南或治疗方案均推荐［12，13］。低剂量ICS可以使大部分哮喘分级轻度的患儿病情得到控制。对大部分患儿而言，药物达到平台期时均能起效，起效剂量约为中等剂量或低于中等剂量。一旦症状控制良好，应该逐渐将ICS减至最低有效剂量。患儿对ICS治疗的反应性存在很大差异，所以最低维持剂量应该是个体化的。 白三烯受体拮抗剂（LTRA）可以改善各年龄段患者的临床症肺功能水平以及减少急性发作次数。在哮喘长期控制治疗的初级方案中，可将