体温单的书写内容与格式.docVIP

一、体温单的书写内容与格式：? 1、?楣栏及日期/日数/时间的填写要求：?①?用黑笔填写。? ②?楣栏填写格式：姓名、年龄（岁）、性别、日期、科别、病室（如3-5）、?床号（8）、住 院号（000000123456）。? ③?转科/床的填写格式：例如：病区：?消化内科→胃肠外科?；床号：??15→30? ④?入院日期填写格式：每页第一日填写格式为：年-月-日?如“2007-3-27”，其余6天，只填 写日期；如到新的月份，应填月-日?如“4-3”；遇到新的年度，填写年-月-日?，如：“2008-1-1”?⑤?住院日数填写格式：从入院当天起为第一天，连续写至出院。手术或产后日数:(用红笔 填写）手术当日写0，次日开始记数，连续填写10天；如遇第二次手术则停写第一次手术日期，改写为Ⅱ-0，依次填写到手术后10天止。依次类推 2、?40℃横线以上的内容填写：? ①?用红笔填写在相应的时间内，纵向顶格填写入院/出院/转入/手术/分娩/死亡后，用短竖 线隔开（占一格）再写时间，按24小时填写，具体到时和分，填写死亡时间应与医生一致。手术不填写时间。? ②?转科由接收科室填写：如内科转入外科，由外科接收时填写?“转入-五时三十分”。?3、40℃横线以下的内容填写：? ①?体温记录法：用蓝色笔绘制，口温“●”，液温“X”，肛温“O”.相邻两次体温之间用蓝线 相连，若体温在横线上也要连接。物理降温记录：红圆圈表示，用红虚线与降温前的温度在同一纵格内相连，下一次体温应与降温前体温相连；多次测体温时，受体温单记录限制需将体温变化记录在护理记录单中②?如体温低于35℃，则在35℃以下用黑笔写“体温不升”。患者体温突然上升或下降应予 复试，复试符合，在原体温上方用黑笔以一小写英文字母“v”表示核实。? ③?患者如拒测/外出/请假而未测体温，在34-35℃之间用黑笔写“拒测”、“外出”、“请假”， 前后两次体温断开不连接。患者因手术、检查等原因（没有离院）而未测体温，前后两次体温要连接。? ④?脉搏记录法：脉率以红圆点表示，相邻的脉搏用红线相连，若脉搏率在红粗线上不必连 接；心率以红圈表示，相邻的心率也用红线相连。?⑤?脉搏短绌的病人测量脉搏的同时必须测量心率，并在体温单上绘制，以红圆圈表示心率， 红圆点表示脉搏，两者之间头尾相连。? ⑥?呼吸记录法：呼吸不作常规测试，特殊需要时按医嘱或根据病情需要执行并记录。用黑笔以圆点表示 4、时间具体到分钟；?特殊检查、治疗、用药的反应和效果，告知的注意事项，手术患者的麻醉方式、体温单下栏内容的填写： 下栏内容包括：总入量（ml)、总出量(ml)、大便次数(次/24小时）、尿量（ml/24小时）、 血压（mmHg)、体重（kg)、皮试等。下栏各项除皮试阳性用红笔填写“+”外，其余各项均用黑笔填写，只填写数字，不注明单位。? ②?总入液量、排出量记录法：每24小时总结一次出入量（7︰00），并将总量具体数字记 录在当天体温单“总入液量”、“总出液量”栏中。? ③?尿量记录法：如为导尿，尿量则以“ml/c”记录，小便失禁时用“＊”字表示。? ④?大便记录法：每24小时统计一次，统计前一天15：00时至当天15：00时的大便次数 或量，并记录在相应栏目内。大便失禁或假肛，用“＊”字表示。灌肠后排便的记录方法：灌肠后排便1次，记录为：1/E；灌肠后无大便，记录为：0/E；灌肠前有1次大便，灌肠后又有大便2次，记录为：?1?2/E?清洁灌肠后大便多次，记录为：?＊/E。? ⑤?血压栏要求：入院当天应有血压的记录；预手术病人当天早晨应测量血压并记录；每天 测一次血压，则填入上午栏，每天测二次血压，则填入上、下午栏。按医嘱要求每天测量血压3次以上（含3次）者，除护理记录单上填写外，把7︰00及16︰00的血压填入体温单相应栏内。没有特殊要求时每周至少一次血压。? ⑥?体重栏要求：病人入院时应测量体重一次，如不能测量时，应注明“平车”或“轮椅”。住 院期间，每周测量一次，暂不能测量者，应注明“卧床”。病情需要者，可增加测量次数（如预手术病人）。? ⑦?根据医嘱或病情需要可将24小时痰量、呕吐量、身高、腹围、特殊治疗等记入空栏内。?⑧?住院周数：用阿拉伯数字依次序填写。?5、测量体温及绘画要求：? ①?每天普查体温时间为14︰00时；?②?危重病人每天测体温四次；?③?预手术病人当天测体温四次；? ④?新入院病人、手术病人每天测体温四次，连续测量三天，如体温正常，改为每天测量一 次；? ⑤?发热病人体温在37.5-38.9℃之间，每天测量体温四次，体温在39℃以上，每天测量体 温六次，待体温正常后连续测量三天，无发热改为每天测量一次；发热病人行物理降温，体温无改变时将体温记录在护理记录单。? ⑥?急诊入院病人，急诊手术时，在填写入