四肢瘢痕挛缩畸形临床路径.DOCVIP

四肢瘢痕挛缩畸形临床路径 （2016年版） 一、四肢瘢痕挛缩畸形临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为四肢瘢痕挛缩畸形（ICD-10： L90.5-L90.503，L90.551-L90.556，L91.001，L91.051） 行皮肤瘢痕切除术、皮肤瘢痕松解术、游离皮肤移植术，或皮瓣切取和制备+皮瓣自体植皮术（局部皮瓣）（ICD-9-CM-3：86.30686.841-86.842，86.601、86.62186.622、86.6986.692、86.701ICD-10：L90.501-L90.503，L90.551-L90.556，L91.001，L91.051四肢瘢痕挛缩畸形。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备3-5天。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）肝肾功能、电解质、凝血功能、血型、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （3）心电图、胸部正位片。 2.根据患者病情选择：手及上肢X线检查，肺功能测定、超声心动图等。 （七）选择用药。 1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行；以及《外科手术部位感染预防与控制技术指南(试行)》（卫办医政发〔2010〕187号），并结合患者的病情决定抗菌药物的选择。预防用抗菌药物，皮肤切开前30 min-2 h内或麻醉诱导期给予合理种类和合理剂量的抗菌药物；总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。 2.防治出血，形成皮下血肿； 3.扩血管、抗凝药物； 4.抗痉挛药物； 5.保温、止痛对症治疗。 （八）手术日为入院第4-6天。 1.麻醉方式：局麻、臂丛或气管插管全麻。 2.手术内固定物：非骨折钢针内固定。 3.术中用药：麻醉常规用药、术后镇痛泵的应用。 4.输血：视术中情况定。 （九）术后住院恢复13-14天。 可能复查的检查项目：血常规、肝肾功能、电解质。 （十）出院标准。 1.切口愈合良好，拆线后无红肿、渗液、裂开。移植皮片或皮瓣色泽红润、弹性好，无皮下淤血情况；或门诊可处理的少量皮下积液积液。 2.没有需要住院处理的手术并发症。 （十一）变异及原因分析。 1、强制医嘱未选的情况： 门诊已作该项检查； 患者拒绝该项检查； 医生认为不必进行该项检查； 其他（医生填写） 2、医嘱未执行的情况： 患者拒绝； 患者家属不配合； 仪器故障； 节假日未能进行； 药房缺药； 其他：（医生填写） 3、新增检查或治疗的情况： 患者合并其他疾病（要进一步检查或治疗）：①冠心病 ②高血压 ③糖尿病 ④高脂血症 ⑤其他 （做肺功能检查）了解肺通气换气功能，与其他疾病作鉴别； 为除外其他疾病，要进一步检查； 患者要求的检查； 患者要求的治疗； 因出现并发症，需要治疗； 病情变化，需治疗； 其他：（医生填写）； 4、住院时间延长的情况： 患者合并其他疾病，延长治疗时间：①肺内疾病 ②肺外疾病； ③冠心病心绞痛发作 ④其他慢性疾病急性发作 患者不肯出院； 患者需要治疗其他疾病； 5、因变异退出路径的情况： 发生了影响整个治疗方案的重大疾病； 患者提前出院； 发现是特殊病原体感染。 二、瘢痕挛缩畸形临床路径表单 适用对象：第一诊断（ICD-10L90.5-L90.503L90.551-L90.556，L91.001，L91.051）行 患者姓名： 性别： 年龄住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期 年 月 日标准住院日天  第1天 第2-4天 术前准备 （术前1日） 主 要 诊 疗 工 作 询问病史，体格检查，完善病历 开检查、化验单 上级医生查房与手术前评估上级医生查房并确定有手术指征，确定手术方案 疑难病例需要全科讨论 完善术前准备 完成病历书写 向患者及家属交待围手术期注意事项签署手术 完成手术记录、麻醉记录和术后当天的病程记录开术后医嘱 上级医师查房 向患者及家属交代病情及术后注意事项 确定有无麻醉手术并发症 重 点 医 嘱 长期医嘱： 外科护理常规二级 饮食：根据病情 临时医嘱： 血尿、大便常规肝肾功能电解质、凝血、心电图、胸部正位片 特殊检查：肺功能测定超声心动图 临时医嘱： 长期医嘱： 全停 临时医嘱： 既往基础用药临时 拟明日行 术前禁食 常规皮肤准备 术前麻醉辅助药 预防性抗菌药物留置尿管 主要 护理 工作 环境介绍护理评估 制定护理计划 静脉取血（明晨取血） 指导病人到相关科室进行检查 饮食指导 服药指导饮食心理指导 静脉抽血 术前指导 术前准备备皮等 告知患者及家属术前流程及注