公路养护工程企业资质申请表.doc

公路养护工程企业资质申请表 企业名称： 填表日期： 吉林省公路管理局制  填 表 说 明 一、本表用于公路养护工程企业申请资质及资质就位和升级。 二、本表应使用钢笔或毛笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。 三、企业应如实逐项填写，不得有空项。 四、本表数字均使用阿拉伯数字；除万元、%保留一位小数外，其余均为整数。 五、本表中带□的位置用√选择填写。 六、本表在填写时如需加页，一律使用A4(210×297mm)型纸。 七、本表须附有关附件材料。附件材料按“企业法人营业执照、原资质证书正副本、企业章程，法定代表人、技术负责人、财务负责人、经营负责人资料；项目经理资料、工程技术和经济管理人员资料及其他资料”的顺序分册装订。 企业法定代表人声明 本人 （法定代表人） （身份证号）郑重声明，本企业此次填报的《公路养护企业工程资质申请表》及附件材料的全部数据，内容真是真实的，同样我在此所做的生命也是真实有效的。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次资质申请提供的资料如有虚假，本企业愿接收行业行政主管部门及其它有关部门依据有关法律法规给予处罚。 （公章） 法定代表人：（签名） 年 月 日 一、企业基本情况 企业名称 企业注册地址 省（自治区、直辖市） 地区（市、州） 县（区、市） 街（路、道、巷、乡、镇） 号（村） 邮政编码 企业详细地址 省（自治区、直辖市） 地区（市、州） 县（区、市） 街（路、道、巷、乡、镇） 号（村） 邮政编码 企业执照注册号 企业类型 建立时间 年 月 日 联系电话 传 真 企业网址 电子邮箱 法定代表人 职 务 职 称 企业经理 职 务 职 称 技术负责人 职 务 职 称 发生重大质量安全事故 发生 次 经济损失 万元 死亡 人 重伤 人 企 业 从 业 人 员 状 况 从业人员年末人数 人 年末离退休人员 人 从业人员年平均人数 人 其中：管理人员 人 有中专以上学历 人 工 程 技 术 人 员 总数 人 有职称人员 人 其中：中级职称 人 其中：中级职称 人 高级职称 人 高级职称 人 聘用退休技术人员 人 项 目 经 理 总数 人 持 证 上 岗 施工员 人，其中持证上岗 人 一级 人 质检员 人，其中持证上岗 人 二级 人 预算员 人，其中持证上岗 人 三级 人 安全员 人，其中持证上岗 人 企业财务生产经营状况 注册资本 万元 实收资本 万元 资产总额 万元 国有资本 万元 固定资产 万元 法人资本 万元 流动资产 万元 个人资本 万元 负债总额 万元 港澳台商资本 万元 净资产 万元 外商资本 万元 企业总收入 万元 建筑业增加值 万元 总产值 万元 固定资产年折旧额 万元 利润总额 万元 劳动者报酬 万元 所得税 万元 生产税净额 万元/人 净利润 万元 营业利润 万元 净资产收益率 万元 建筑业劳动生产率 ％ 生产经营用固定资产原值 万元 资产负债率 ％ 生产经营用固定资产净值 万元 资本保值增值率 万元 近三年工程结算收入 年 年 年 万元 万元 万元 设备 机械设备总台数 台（件） 机械设备总功率 千瓦 机械设备原值 万元 机械设备净值 万元 动力装备率 千瓦/人 技术装备率 万元/人 企业原资质等级及批准时间 原资质证 书编号 注：1.企业填报数据以企业最新年度统计及财务报表为准； 2.企业类型按工商营业执照内容填写； 3.本表所有数据不得有空项，如无内容填写应在该项填写处用“无”表示 二、企业简介 三、企 业 组 织 机 构 框 图 四、企业经理简历 姓名 性别 出生年月 职务 职称 最高学历 何时／何校／何专业毕业 工程管理资历 电话 移动电话 工 作 简 历 由何年、月至何年、月 在何单位、从事何