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北京市特种设备作业人员体检表 操作种类： 资格项目： 本人姓名： 身份证号： 工作单位： 年 月 日 北京市质量技术监督局 姓名 性别 文化程度 一寸 免冠 照片 出生日期 身份证号 联系电话 操作种类 资格项目 本工种工龄 工作单位 邮政编码 以 往 病 史 高血压□ 心脏病□ 癫痫 □ 贫血□ 脑外伤后遗症□ 精神病□ 严重神经官能症□ 慢性骨髓炎□ 突发行晕厥□ 传染性疾病及其它□ 近一年内是否患有不适合本工种工作的疾病□ 本单位医务人员或安技人员签字： （单位公章） 以上内容由单位填写，请在以往病史项目后的　内划“√” 身高 心律 血压 视力 左眼 裸视 听力 左耳 矫正 右耳 右眼 裸视 色变 单色识别 矫正 彩色图案及编码 内 科 家族病史： 传染病接触史： 心： 肺： 肾脏： 肝脏： 脾脏： 其它（神经系统）： 血常规 心肺透视 心电图检查 化 验 单 及 检 查 报 告 粘 贴 处 备 注 体 检 结 论 负责医师签字： 体检单位（盖章） 附表1