医院感染质量控制方案.docVIP

医院感染质量控制方案 一、管理目的 通过采取监控措施，预防医院感染暴发与流行，降低医院感染发生率，减少病人痛苦及经济负担，提高医疗质量，保障医疗安全。 二、管理组织机构 为保证医院感染监控及管理工作总目标顺利实现，医院对感染监控工作实行三级网络化管理，即：医院建立医院感染管理委员会---医院感染控制办公室-----科室医院感染管理小组。 1、医院感染管理委员会是医院感染管理的一级管理机构，在院长领导下全面负责医院的医院感染管理工作。 2、医院感染控制办公室是医院感染管理的二级管理机构，也是医院感染管理委员会的办事机构，负责对全院感染控制工作进行监督、检查和评价，制定改进措施，提高工作质量。 3、科室感染管理小组为医院感染管理工作中的三级管理机构，是感染管理网络中的执行层，主要负责医院感染管理计划和监控措施的落实工作，将工作中发现的问题及时报感染控制办公室，在感染控制办公室专职人员指导下，研究改进措施。科室感染管理小组每月进行科内质量检查、考核和评价。各临床科室要设置感染监控护士及感染监控医生（兼职），协助科主任、护士长负责做好本科室预防医院感染监控及管理工作。 三、控制标准 l、医院感染控制指标： ① 医院感染率≤10％；② 医院感染漏报率＜ 2 0 ％；③ 一类切口感染率≤ 1.5％；④ 无菌器械、敷料灭菌合格率100％；⑤ 各种注射、抽血一人一针一管一巾一带，执行率为100％； 2、卫生学控制标准： （1）各类环境空气、物体表面、医护人员手 ①不同类别环节空气、物体表面、医护人员手的细菌菌落计数标准 环境 类别 范 围 标准 空气 物体表面 医护人员手 cfu/m3 cfu/m2 cfu/m2 Ⅰ类 Ⅱ类 Ⅲ类 Ⅳ类 层流洁净手术室、层流洁净病房 普通手术室、产房、早产儿室、普通保护性隔离室、供应室、重症监护病房、烧伤病房 儿科病房、妇科检查室、注射室、换药室、 治疗室、急诊室、供应室清洁区、各类普通病房和房间、 传染病科及病房 ≤10 ≤5 ≤5 ≤200 ≤5 ≤5 ≤500 ≤10 ≤10 ≤15 ≤15 ②均不得检出致病性微生物（包括乙型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌及其他致病性微生物）。 母婴同室、早产儿室、新生儿及儿科病房的物体表面和医护人员手上，不得检出沙门氏菌。 （2）医疗用品 接触皮肤：菌落数≤200 cfu/g或100 cm2；致病性微生物不得检出； ②接触粘膜：菌落数≤20cfu/g或 100 cm2；致病性微生物不得检出；③进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、粘膜的必须达到灭菌要求。 （3）使用中消毒剂、灭菌剂 ①使用中消毒剂菌落数≤10 0cfu／ml，致病性微生物不得检出，消毒物品不得检出致病性微生物。②使用中灭菌剂：不得检出任何微生物，灭菌物品不得检出任何微生物。 （4）透析液 入口液细菌总数＜2 0 0cfu／ml； 出口液细菌总数＜2 0 0 0cfu／ml，不得检出致病微生物。 （5）餐具 细菌总数 ＜ 5 cfu／cm2 ，不得检出大肠菌群及致病菌， HbsAg阴性。 （6）卫生洁具 如便器、尿壶、拖把、抹布等、不得检出致病菌，HbsAg阴性。 （7）医疗废物 严格分类收集，禁止私自处置；包装容器合格有明显警示标识；专人统一回收、专线运输到暂存处。废物暂存的时间不得超过2天；运送工具定期消毒；医疗废物暂存处定期消毒；病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液在交医疗废物集中处理单位前应先消毒。 （8）洗衣房衣物：不得检出致病菌。 （9）污水排放；应符合“国家医院污水排放标准”。 3、紫外线灯管控制标准： ①照射强度：使用中≥70μw/cm2；新灯管:＞90μw/cm2；②室内安装数量≥1.5w/m3。 4、高压蒸汽灭菌控制标准： B—D试验合格；工艺监测合格；化学监测合格；生物监测合格；无菌试验合格。 管腔器械灭菌使用PCD装置监测。 5、消毒药械及一次性使用无菌医疗用品控制标准： ①有效证件符合规范要求。 ②产品质量合格。 6、消毒、灭菌与隔离应符合规范要求。 7、无菌技术操作应符合操作规程。 8、合理应用抗感染药物，按照医院分类、分级使用的有关规定执行。 四、管理措施 1、医院感染管理委员会由主任主持，定期召开委员会会议，研究