β受体阻滞的争议与再评价.ppt

不同指南对β受体阻滞剂不同的推荐，引发了众多的争议和思考 β受体阻滞剂是否适合降压治疗？ β受体阻滞剂能减少高血压患者心血管事件吗？ β受体阻滞剂能有效预防卒中的发生吗？ 所有的β受体阻滞剂预防卒中的效果都一样吗？ β受体阻滞剂有肾功能保护作用吗？ 争议的焦点 2004年以后,随着时间的推进,陆续有一系列的抗高血压药物随机对照临床研究结束,其中如VALUE、ASCOT-BPLA等试验结果的公布在心血管领域产生了巨大的影响。 ASCOT-2研究显示，氨氯地平+培哚普利或氨氯地平单药 较阿替洛尔+苄氟噻嗪或阿替洛尔单药的临床结局更好。 该研究在高血压治疗指南争论中扮演了重要角色，研究发现导致β受体阻滞剂作为初始降压治疗推荐等级的下降。  2006年6月28日,英国临床优化研究所(NICE)、英国国家慢性病协作中心以及英国高血压学会(BHS)联合发布《成人高血压管理指南》 1. β受体阻滞剂不再作为高血压初始治疗的首选药物,但在年轻的高血压患者,尤其是ACEI及ARB不能耐受或禁忌时,或有可能妊娠的妇女以及有交感驱动增加证据时可以考虑使用。在上述情况下,如果初始治疗使用β受体阻滞剂且需联用第2种降压药物,则应加用CCB而非噻嗪类利尿剂,以减少发生糖尿病的风险。2. 对于已采用β受体阻滞剂而血压仍未获控制(大于140/90 mmHg)的患者,应当按照治疗法则重新制定方案。3. 对于方案中已采用β受体阻滞剂且血压得到良好控制(140/90 mmHg或更低)的患者,应建议在长期随访的前提下长期维持这种治疗方案。对于这些患者,并无绝对地需要采用其他药物来替代β受体阻滞剂。4. β受体阻滞剂撤药时,应逐步递减药物剂量。对于有β受体阻滞剂明确应用指征的患者,例如有症状的心绞痛或心肌梗死,则不应停用β受体阻滞剂。 再争议的焦点 2013年11月，南非Stellenbosch大学Charles S．Wiysong教授等在《美国医学会杂志》发表的一项Meta分析显示，与安慰剂或不治疗相比，β受体阻滞剂作为初始降压药物不降低全因死亡率，但可降低心血管事件发生率；与利尿剂或肾素-血管紧张素系统抑制剂相比，β受体阻滞剂作为初始降压药物的全因死亡率和心血管事件发生率均无差异，但β受体阻滞剂高于钙拮抗剂。(JAMA.2013,310:1851) 该研究又一次引发了对β受体阻滞剂能否作为初始降压药物的争议和讨论。  两派观点 Messerli教授则认为,β受体阻滞剂尤其是阿替洛尔在高血压患者中既未减少心肌梗死也未减少卒中,而美国每年仍有4400万张阿替洛尔的处方,位居处方药的第4位。数百万的美国人因此而投入费用、忍受不良反应却所获无几。他主张美国的指南应当跟进英国指南进行修订。 耶鲁大学的Moser教授则进行了反驳: 1.荟萃分析主要纳入了老年的高血压患者,而这部分人群显然更适用CCB或利尿剂。 2.临床试验中阿替洛尔剂量并不充分,每日2次才能有效阻断β受体。 3. 药物经济学分析中将新发糖尿病与已经罹患糖尿病等同,二者治疗成本显然有差别。 4.他还担心将β受体阻滞剂从一线降压药物中淘汰出局,在临床操作中容易矫枉过正,对于有强适应证的患者如合并冠心病时,医师往往也会不恰当地放弃β受体阻滞剂的应用。 梳理观点 β受体阻滞剂不再作为高血压一线或首选用药,是指无合并症的高血压。 对于合并诸如冠心病等疾病时仍为使用β受体阻滞剂的强适应证。在冠心病心肌梗死二级预防中,β受体阻滞剂的地位毋庸置疑。 已经使用β受体阻滞剂而且血压控制良好,则无须换药;需要联合用药时,注意避免与利尿剂联用,以减少代谢方面的不良影响。 β受体阻滞剂撤药应逐步进行,避免出现“反跳”现象而恶化血压、心率的控制。 应用于其他需要β受体阻滞的情况(比如高交感张力等)、因各种原因不能耐受其他降压药物的患者,以及作为难治性高血压治疗的一部分。 β受体阻滞剂是否适合降压治疗？ β受体阻滞剂能有效预防卒中的发生吗？ β受体阻滞剂能减少高血压患者心血管事件吗？ 所有的β受体阻滞剂预防卒中的效果都一样吗？ β受体阻滞剂有肾功能保护作用吗？ 降压药物的临床获益主要来自于降压本身 * 单纯收缩压升高患者 0 ?10 ?20 ?30 ?40 ?50 0 ?10 ?20 ?30 ?40 ?50 脑卒中 冠心病 总死亡 心血管 死亡 非心血管 死亡 致死和致残事件 死亡率 收缩压和舒张压均升高患者 脑卒中 冠心病 总死亡 心血管 死亡 非心血管 死亡 致死和致残事件 死亡率 ESH-ESC Hypertension Guidelines. J Hypertens. 2003. Collins R,et al.Lancet.199