急诊病历书写.ppt

急诊病历书写内容及要求北京市仁和医院 黄旭俊 概述 病历书写的基本原则和要求 病历书写注意事项 病历书写常见问题 规范病历书写的对策与建议 门诊病历是患者在各级各类医疗机构门诊诊治、检查或进行健康（医疗）咨询过程的医学记录。为了保持患者诊治疾病的连续性，降低患者就诊费用，加强门急诊病案的质量管理，应统一使用《北京市地区医疗机构门急诊病历》。 格式与书写要求 ㈠ 封面内容及书写要求 封面内容：左上角应为医疗机构统一标志（北京地区医疗机构门急诊病历手册）；患者一般自然项目（包括：姓名、性别、出生年月、单位或住址、药物过敏）；在本市任何医疗机构首诊、复诊或领取检查结果时均请出示本手册等。见图： ㈡封页内容 医学知识或公益性宣传 见图： ㈢ 病历记录页内容及书写要求 内容：用横虚线将页面分为20行，包括：医疗机构名称，科室名称，就诊日期：年、月、日、时、分。 见图： ㈢ 病历记录页内容及书写要求 书写要求 主诉、现病史、既往史、药物过敏史、特殊情况须记录个人史及家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断、处置意见和医师签名。 ㈢ 病历记录页内容及书写要求 书写要求 1、主诉：患者本次就诊的主要症状（体征）及其持续时间 需要单独一行，简明扼要 ㈢ 病历记录页内容及书写要求 书写要求 2、现病史、既往史、药物过敏史、特殊情况须记录个人史、月经