HSG245职业伤害事故调查-电机电子环境发展协会.PPT

* 轉換資料為制式化表單步驟(2/15) 事件以現在時態「作動者＋動作＋受詞」的句型呈現： 使用主動式句型，將作動者放在句首，如張三開啟閥門。 使用及物動詞描述作動者的動作，因為及物動詞後面須接受詞。 如果需要用別的時態描述動作，如現在進行式、被動式等，考慮視為狀態會較適當。 * 轉換資料為制式化表單步驟(3/15) 事件不能為預期發生而並未發生的非事件，如「張三沒有關閉排氣閥」為非事件： 非事件為一項應該要執行的動作，但事實上並未執行，如操作人員需依照步驟或標準執行作業，但操作人員並未遵循。 將非事件視為狀態，以粉紅色的「狀態說明表單」填寫，必須要有足夠的資料來源作為判斷依據，如特定的程序、法令和標準。如果資料不足或有所待確認，須註記於藍色的「待確認事項表單」中，以便後續深入探討。 * 轉換資料為制式化表單步驟(4/15) 如果所描述的事件缺乏證據佐證，請在證據來源欄位寫上「？」，並註記於待確認事項表單中。 如果知道詳細的時間，請註記： 明確的時間點，可以協助分析人員瞭解不同來源的證據之關聯性。 如果不知道事件發生的確切時間，使用「？」標註。例如12:50之後，13:00之前，標註為12:5？。若完全不知道時間，註記「？」。考慮是否需在待確認事項表單中探討。 * 轉換資料為制式化表單步驟(5/15) 將事件說明表單置於分析牆上，使用下列基本原則置於適當位置 直列－擺放作動者，讓每位作動者各自一列 並未強制規定將每位作動者分於不同列，但這種做法可以協助事故分析。 橫列－依照事件發生的時間順序由左到右排列 時間軸只是描述事件發生的順序，軸上刻度並不表示意外事故發生的時間。 * 轉換資料為制式化表單步驟(6/15) 格式化查核：檢查每件事件和狀態的格式 事件描述是否使用現在簡單式？ 事件描述是否採用「作動者＋動作＋受詞」的句型？ 事件是否為持續短暫時間？ 是否引用證據？ 是否註記時間？ 事件可以形象化嗎？ 若此狀態為「非事件」，是否符合標準的描述？ * 轉換資料為制式化表單步驟(7/15) 格式化查核為檢視事件和狀態是否正確的重要判定基準，粗略描述事件可能會造成原因和影響因子分析時的混淆和降低有效性。 如果沒有註記時間，請判斷此時間點是否為重要的資訊，如果非常重要，請勿核准此項查核。 形象化：應該能從每張表單上建構每件事件的描述，若無法構成形象代表這件事件的說明有問題或是不瞭解事件的描述。 如果狀態為一件非事件，則應要詳細說明判斷基準，例如，在哪一項作業準則中，作動者遺忘哪項操作步驟。 * 轉換資料為制式化表單步驟(8/15) 如果所有的描述都正確，在通過格式查核欄位打勾 若有任何遺失資料，要在待確認事項表單中註記，並且不要在查核欄位打勾 事件和狀態說明表單中的查核欄位同時也提供「簿記(book-keeping)」的功能。 在「通過查核欄位」打勾，表示分析人員認為事件的描述滿足上述準則的要求。 * 轉換資料為制式化表單步驟(9/15) 邏輯性查核：測試資料的充分性和必要性，藉由詢問下列問題「事件/狀態B→事件/狀態A→傷亡(事故)」 每次事件B發生，事件A也會跟著發生？ 事件B是否總是會導致事件A發生？ 如果事件B不能解釋事件A的發生，請確認下列項目： 確認是否有其他事件或狀態可以解釋討論中的事件 本階段邏輯性查核可以檢視資料是否充足，如果發覺資料不足應返回資料收集步驟再次收集，通常後續的蒐證資料都是轉換為狀態表單。 * 轉換資料為制式化表單步驟(10/15) 如果事件B解釋狀態A的發生： 利用箭頭符號聯接兩張表單，代表事件B為事件A發生的原因 必須考量這種原因關係證據是否充足，若證據不足，在聯接兩張表單上的聯接線中以虛線表示，並在虛線上註記”？”，後續在待確認事項表單中確認，直到有足夠的證據支持時，才能在邏輯查核欄位上打勾。 * 轉換資料為制式化表單步驟(11/15) 整理表單位置，遵守整齊與工整的原則 重新設置表單位置，試著遵守下列兩項基本原理：(1)聯接線越少交叉、重疊越好；(2)主要事件應該置於同一列水平軸上。 在「通過邏輯查核欄位」打勾 在「通過邏輯查核欄位」打勾，代表事件有足夠充分的解釋。 * 轉換資料為制式化表單步驟(12/15) 若缺乏關於事件或狀態的資料，在待確認事項表單中註記 待確認事項表單以藍色的表格註記，並且提供不確定問題「暫時存放」的功能，在分析當時也不會直接討論不確定的問題，因為直接探討也許會使分析陷入膠著，應先予以註記，待日後深入探討。 待確認事項表單擺放在討論事件附近 待確認事項表單以Q1、Q2…編號 「通過邏輯查核欄位」保持空白 * 轉換資料為制式化表單步驟(13/15) 如果有任何新增相關證據，轉換成建構方塊的型態增列於時間序列中，請重複步驟3和4，查核格式和邏輯性。 * 轉