湿温案析_45455.pptVIP

湿 温 案 析 郑某，女，九岁，家住长春市二道区坦克学校，1982年7月30日来诊。 1982年4月下旬因发热而住某医院。住院周余，未能确诊而转入医大一院儿科。直到来诊前，仍未确诊。此段时间除了用西药治疗外，又曾服过一些中药。这些药大抵以清热泄火，滋阴清热之剂为主。由于发热始终不退，经人介绍而来诊。患者体温上午在38℃ 左右，下午在38.5℃-39℃，夜间，有时超过40℃。面色淡黄，表情淡漠，口唇淡润，口不渴，不烦躁，脘腹痞满，时有恶心，大便溏。 虽值盛夏，却仍着长袖长裤，舌体淡略胖，苔白而润，脉缓无力。该患者发烧3个多月，且每夜都是高烧，但各种症情并无明显热象，而湿象反而很突出。综上症情及用药情况，本病当属湿温病之湿重于热证。用三仁汤为主，杏仁，蔻仁，薏仁，厚朴，半夏，滑石，竹叶，通草，上药剂后，于第3日晚体温开始下降，4剂后体温恢复正常，又服6剂以巩固疗效。前后共服10剂，未再发热。 问题： 1、诊断此病为湿温病的根据是什么？ 2、诊断此证是湿重于热证的要点是什么呢： 3、湿重于热证应如何确定治则和用药呢？ 4、前医为什么能把此证误认为是实热证和阴虚证呢？ 5、本证用清热泻火药及滋阴清热药为何不能退热呢？ 师：1、本病的证候表现：一、有湿有热。热的表现不言而喻，而诸如口唇淡润而口不渴，大便溏，舌体淡胖，苔白而润等都是湿的明证。有湿有热，正是湿温病的特点。二、病变部位以脾胃为主。如脘腹痞满，时有恶心，大便溏等，，正是湿邪困阻中焦，脾气不升，胃气不降的表现。且此患平素食少便溏，形瘦乏力，是为脾虚湿盛之体，极易感受湿热病邪。三、病程长、传变慢，以湿热留恋气分为主。患者从四月下旬起病到来诊时已100余日，仍是湿热留恋气分，并无传变。四、本病仍是湿重于热证。虽病程长达3个半月，仍表现湿重于热，可见其病方起病时也一定是湿重于热证。这正是本病初起的一个特点。根据以上四点，可以诊断此病为湿温病。 师2、湿重于热证的辨证要点，用一句话讲，就是发热虽高而热象不显。这是热蕴湿中，湿重于热证的主要特点。所谓热象，是指标志着热证的各种征象。一般来讲，里热盛者，应面红目赤，而此患面色淡黄。里热盛者，多烦躁不安，而此证不烦不躁，表情淡漠。里热盛者，津液必伤。应口唇干燥而渴，但此证却口唇淡润不渴。里热盛者，舌苔多焦燥起刺，或有裂纹，而此证舌淡白而润。里热盛者，脉应数，而此证脉缓无力。综观诸症，患者虽体温很高，但并无明显的热象，反现一派湿象，这正是湿重于热的明征。由于湿为阴邪，粘腻淹滞，难于速化，故本患者虽然发热时间很长，但仍是湿重于热证。 师：3、此证虽然有湿有热，但以湿为主。治疗时只重在祛湿。欲要祛除湿邪，必先展气机。以湿为阴邪，犯于人以困阻阳气为主。阳愈困郁，而湿愈难化。湿温病虽以脾胃为病变中心，但中焦气机不畅，势必影响于三焦。三焦是一个整体，气化之运行，水道之通调，无不自上而下，一以贯之。故欲宣气机，必当以开上、宣中、渗下之法同用，用药当以芳香、苦温、淡渗之品合用，使三焦气机通畅，则湿邪易于排除。此即“气化湿亦化”之意。是以三仁汤用杏仁之苦温宣降上焦，以蔻仁、半夏、厚朴、之芳香、辛温、苦温宣畅中焦；以一薏仁、滑石、通草、竹叶、之淡渗而渗利下焦。使湿去则热无所依而自除。故此患者在服用化湿药后，并未用清热药而热自退。至于湿温病其他证的治疗用药就不谈了。 师：4、主要原因可能为：一是辨证不细。二是对湿温病（特别是湿重于热证）的辨证要点和治疗用药未予充分重视。中医的热证，不是单以发热（体温高）为依据。有些发热的病并不是热证而是寒证，如太阳伤寒。 相反，有些热证并不一定发热，此患虽然发热很高，且每晚都是高热，但并无明显的热象，而却有一派湿象。医者如果只注意发热这一点，而忽略了其他证情是否也有热象，那么就难免误以此证为实热证而“热者寒之”。 那么，又为什么易将此证误认为阴虚发热呢？可能有三点原因： （一）发热时间长。一般阴虚发热往往持续时间长。 （二）有寒凉清热泻火之品而无效。王冰曾说过“寒之不寒，是无水也”，“壮水之主，以制阳光”。是说发热的病用寒凉药治之而不退，是因为病属阴虚（无水）。当用滋阴（壮水）之品以养阴，阴充则热自退。 （三）本证之发热以午后加重，夜间尤剧，与阴虚发热有相似之处，故易误认此证为阴虚证。但阴虚之发热往往骨蒸、颧红；而本证则无。阴虚之热往往口干咽燥；而此证口不干，咽不燥。阴虚发热舌质红而干，或有裂纹，舌体多瘦小；而此证舌淡而润，无裂纹，舌体多胖大或有齿痕。阴虚发热多五心烦热；而此证则无。阴虚发热大便多干结；而此证多便溏。阴虚发热脉象多细数；而此证脉象多濡缓。一为阴虚而化燥，一为气郁而病湿，虽有小同，实却大异，若稍加细心，并