患者基本信息.PDF

患者基本信息 姓名 年龄 性别 户籍地及户口性质 医保城市 参保类型 联系方式 手机 基 身份证号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 本 家庭住址 _____________省_____________市________________________________ 信 当前治疗医院 息 批准进入项目时间 入组时已用药支数 患者编号 指定药房名称 日期 发票号 数量 备注 发 票 信 息 说明： 1. 本手册作为赫赛汀®特殊患者援助项目入组患者后期随访及领药的凭证，请妥善保管。 2. 本手册在本年度赠药结束后，请交回项目组工作人员处，然后统一交回中国初级卫生保 健基金会赫赛汀®特殊患者援助项目办公室，作为下一年度申请赠药的依据存档。 2 1 中国初级卫生保健基金会 ® 赫赛汀 特殊患者援助项目 首次领取赠药记录 患者姓名：____________身份证号：_____________________ 领 我于 年 月 日领取捐赠赫赛汀® 盒 患者签字 药 （440mg/20ml ），赠药批号 记 是否签署冷链产品知情同意书：是□ 否□ 项目组工作人员签字 录 交回 盒赫赛汀® （440mg/20ml ）空药瓶和包装 用 用药医院名称 ：___________________________________ 药 用药日期 ：________________________________________ 记 录 用药剂量 ：_______________________________________mg 剩余剂量 ：_______________________________________mg 执行医护人员签名：___________________________________ 2 3 中国初级卫生保健基金会 ® 赫赛汀 特殊患者援助项目 后续赠药领取记录第2 次 患者姓名：____________身份证号：_____________________ 领 我于 年 月 日领取捐赠赫赛汀® 盒 患者签字 药 （440mg/20ml ），赠药批号 记 是否知晓冷链产品保存要求：是□ 否□ 项目组工作人员签字 录 交回 盒赫赛汀® （440mg/20ml ）空药瓶和包装 用 用药医院名称 ：___________________________________ 药 用药日期 ：______________