2006年nccn慢性髓细胞白血病治疗指引概要.docVIP

临床指南 2006年NCCN慢性髓细胞白血病治疗指南概要 金润铭徐佳伟（华中科技大学附属协和医院儿科，武汉，430022） 慢性髓细胞白血病（Chronic MyelogenousLeukemia,CML）是起源于多能造血干细胞的恶性增殖性疾病。常以外周血白细胞异常升高及中性中、晚幼粒及成熟细胞、嗜酸粒细胞、嗜碱粒细胞增多为其特征。该病于1845年由Gragie等首先记载，1960年Nowell等在美国费城（Philadelphia）的2例患者中发现异常的小型染色体，即Ph染色体，是由9号和22号染色体相互易位即t（9；22）（q34；q11）而形成，易位导致9号染色体长臂末端（9q34）的c-ABL原癌基因在第2外显子的5 端发生断裂，并与2 2 号染色体长臂末端（22q11）的c-BCR基因3端发生融合形成BCRABL融合基因。该融合基因编码的BCR-ABL融合蛋白具有异常激活的酪氨酸激酶活性，导致自身酪氨酸残基及许多重要的底物蛋白磷酸化，从而激活多条信号传导途径，使细胞在不依赖细胞因子的情况下发生恶性转化、过度增殖、分化和凋亡受抑制。本文以NCCN（National Comprehensive Cancer Network）2006年第1版CML治疗指南为依据对目前主要的治疗方法及其进展作简要的介绍。（本指南来自于NCCN 官方网站http：//，原文链接为http：///professionals/physician_gls/ PDF/cml.pdf） 诊断检查（Workup） 首先必须对CML慢性期成人患者完成相关检查，其中包括： 病史和体格检查； 全血细胞计数，包括血小板计数； 生化检查； 骨髓穿刺和活检，其中包括： 细胞形态学检查：原始细胞百分比、嗜碱性细胞百分比； 细胞遗传学核型分析、FISH、PCR。 然后根据检查的结果将患者分成2类： ph 染色体阴性而且BCR-ABL 融合基因阴性，这类患者必须对其是否有其他疾病进行评估（考虑可能为非CML 患者）； 1.2.2 ph 染色体阳性或者BCR-ABL 融合基因阳性，这类患者则须首先开始CML 的初始治疗。 2 治疗方案的选择 造血干细胞移植：根据研究显示，HSCT有明确的生存优势，而甲磺酸伊马替尼虽然有希望使患者获得早期缓解，但是其生存优势、长期毒性、疗效的持续时间还未明确。干扰素和伊马替尼相比，短期疗效较差，其长期疗效对比资料还未获得。所以NCCN 组织的大部分成员推荐甲磺酸伊马替尼为不能进行HSCT 的CML 患者的首选治疗。 甲磺酸伊马替尼（Imatinib Mesylate，格列卫，Gleevec/Glivec）：甲磺酸伊马替尼是瑞士诺华-法玛西亚实验室通过计算机模拟设计合成并能与BCR-ABL 蛋白上ATP 结合部位竞争结合的一种药物，原名为CGP57148 或STI571，商品名为格列卫（Gleevec/Glivec）。它是一种高度特异的酪氨酸激酶抑制剂，不仅抑制BCR-ABL 酪氨酸激酶活性，还抑制KIT、PDGF-R 和ARG（ABL相关基因）的酪氨酸激酶活性，从而能阻断BCRABL 酪氨酸激酶及其下游分子的持续磷酸化作用，直接靶向Ph 染色体（+）的白血病细胞。 临床试验：NCCN 认为任何癌症患者最好的治疗是进入临床试验，因此特别鼓励患者进入临 临床指南 床试验研究。CML慢性期的治疗 HSCT：异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）即用HLA 匹配的同胞兄弟姐妹或者HLA 匹配的无关供者为献髓员进行移植，这是目前惟一可以消除Ph（+）克隆而根治CML 的治疗方法。首先要对准备HSCT 的CML 患者进行HLA 检测，如果有合适供者而且经济条件允许就可接受HSCT 治疗。 有合适供者能接受HSCT治疗，根据HSCT治疗后患者是否达到细胞遗传学缓解将维持治疗分为两种情况处理： 达到细胞遗传学缓解：需对患者的外周血或骨髓进行PCR监测，每6个月一次，持续2年，然后每年一次。如果PCR 结果呈阳性，则需检查骨髓细胞遗传学，若得到的结果呈阴性，只需继续观察或者进入临床试验即可;如果骨髓细胞遗传学的结果呈阳性，即表明患者有可能未达缓解或者复发。 未达缓解或者复发：在这种情况下，也要分成两种情况讨论，第一种情况是如果患者有GVHD 出现，则需使用甲磺酸伊马替尼、IFN-α或患者进入临床试验研究;第二种情况是如果患者没有GVHD 出现，则需停用免疫抑制剂并监测外周血或者骨髓情况，如果患者随后达到了完全细胞遗传学缓解，则只需观察或者继续使用甲磺酸伊马替尼、IFN-α、DLI（移植后供者淋巴细胞再输注）或者进入临床试验;如果患者未达完全细胞遗传学缓解，则需继续使用甲磺酸伊马替尼、IFNα、DLI或者进入临床试验研究。 如果CML患者没有