一例腹腔镜胆囊切除心跳骤停幻灯片.ppt

一例腹腔镜胆囊切除术术中心跳骤停 昆明医学院第一附属医院麻醉科 梁荣毕 病历介绍：患者女性，33岁，体重46公斤。因胆囊息肉入院，拟行腹腔镜胆囊切除术。术前体检无异常，心电图提示窦性心律不齐，胸片、血常规、肝肾功正常。 麻醉及抢救经过：患者13：15分入室，开放静脉，输盐水200ml，连接监护仪后，BP:110/70mmHg HR:75次/分，SPO2 95%，面罩吸氧后SPO2 100%，静滴戊已奎醚（长托宁）0.5mg，麻醉诱导：静脉推注咪达唑仑2mg，芬太尼0.1mg，丙泊芬120mg，琥珀珗胆碱100mg，13：40顺利完成气管插管，再静注阿曲库胺12mg，行控制呼吸每分钟10次，潮气量460毫升 。 麻醉维持： 静脉泵注：瑞芬太240ug/h，丙泊芬 200mg/h， 吸入1%异氟醚。 14：05分气腹建立（感觉快）后调为头高足低位，BP:105/70 mmHg，心率增快至110次/分，检查静脉通畅，SPO2 100%，过度换气，呼吸频率增快至13次/分，继续观察。14：17分术者分离胆囊床时HR达152次/分， 14：18分心率增快180-200次/分，BP135/85mmHg，立即请术者暂停操作，静脉给艾司洛尔30mg，14：19分ECG出现室颤 立即用200J能量除颤，ECG显示室颤，静脉推注肾上腺素1mg，将体位调为平卧位，持续胸外按压，ECG仍然显示室颤，停所有静脉和吸入麻醉药，每3-5分钟重复一次肾上腺素1mg静推，200J除颤，共重复5次每次200J除颤，5次每次1mg肾上腺素静推，ECG仍然显示室颤，耗时约15分钟。 随后快速静滴5%NaHCO3 150ml，静脉推注肾上腺素3mg+异丙肾上腺素1mg+硝酸甘油5mg，14：36分心跳恢复(心跳停止大约17分钟)，頚动脉搏动可触及，ECG显示窦性心率，使用多巴胺，去氧肾上腺素维持血压，头部降温，瞳孔正常，静脉推注咪达唑仑2mg镇静。 左侧桡动脉穿刺置管测压100/60mmHg，动脉血气显示pH7.26，PaO2100mmHg，PCO2 74mmHg，BE-6.0 。右頚内静脉穿刺置管测压CVP10cmH2O，未抽出血性泡沫。留手术室观察，HR100-130次/分，BP75-120/45-65mmHg，SPO2 93-97%。 17：17分再次吸痰时，患者睁眼，能按照指令摇头，意识清醒，带管送ICU继续治疗，3天后回普通病房直至康复出院，没有留下后遗症。 讨论 一、腹腔镜胆囊切除术的麻醉方法及麻醉药 物的选择是否正确？ 二、该病例在麻醉管理过程中有何不妥之处？ 三、腹腔镜胆囊切除术时CO2气腹对心血管系统有 什么影响？ 四、该病例为什么会发生心跳骤停？ 五、在心跳骤停的抢救过程中有什么成功经验？ 一、腹腔镜胆囊切除术的麻醉方法及麻醉药物的选择是否正确？ 麻醉方法选择：全麻气管插管选择正确，但监测项目不全。 麻醉诱导及维持用药的选择：丙泊酚、芬太尼、瑞芬太尼、异氟醚，选择正确。 二、该病例在麻醉管理过程中有何不妥之处？ CO2气腹后病人心率开始增快，特别是头高足低位后心率增快更明显，此时应立即暂停手术，放CO2气腹，把体位调为平卧位，待病人情况好转后再看能否继续进行腹腔镜胆囊切除术，否则行开放手术。心率明显增快时，在原因不明的情况下，使用艾司洛尔（β1-受体阻滞剂）来降低心率，风险很大，甚至酿成大错。 三、腹腔镜胆囊切除术时CO2气腹对心血管系统有什么影响？ 1、气腹压力的影响： 2、体位改变的影响：体位的改变可加重循环紊乱。 3、CO2溶解吸收的影响： 1、气腹压力的影响： 人工气腹是影响心血管系统的主要原因之一，它包括对外周血管阻力（后负荷）、静脉回流量（前负荷）及心脏功能三方面的影响。 腹腔压力升高时（在10mmHg以内），下腔静脉及腹腔内脏血管受压，中心静脉血液回流增加，动脉系统受压使后负荷增加可使左室壁张力及心肌耗氧增加。 当腹腔内压力继续增加超过20mmHg时，腹腔内脏血管及下腔静脉回流受阻，致心排出量下降，动脉系统受压使后负荷明显增加可以使血压上升。 持续的腹腔内正压可经膈肌传至胸腔，使胸腔内压增高，减少回心血量，导致心排量下降，同时影响心脏的舒缩功能。 气腹对心血管系统的影响还表现在快速充气时，由于充气使腹膜膨胀刺激腹膜的牵张感受器，兴奋迷走神经，引起心律失常，有报道发