一例多发伤患者护理查房终稿.ppt

盐城市大丰人民医院 求真务实 厚德至善 盐城市大丰人民医院 左海艳 2017年02月 总 纲 病史汇报 护理相关 知识链接 入院情况 护理体检 实验室检查 护理诊断 护理措施 护理评价 概述 致伤因素 临床表现 治疗原则 护理相关 病历介绍 1042床 孙贵才，男，61岁，住院号：201704426，患者因高空坠落伤后胸背部疼痛，活动受限1小时余，CT检查显示“左侧肩胛骨骨折，双肺炎症或挫伤”，DR示“T12椎体轻度契形变，腰椎退变”，于2017-02-04 16:02收治入我院骨科。既往有高血压病史，具体不详，23:24患者头痛，烦躁，CT示“脑挫裂伤”经我科医生会诊后，由骨科转入我科，入科时，患者神志模糊，GCS评分：11分，自理能力评分：20分，Autar评分：10分，双侧瞳孔等大等圆，直径为3mm，对光反应敏感，测体温：37.2℃，血压：131/77mmHg，心率：62次/分，呼吸：17次/分。入科后，医嘱予心电监护，氧气吸入，止血，降颅内压，营养脑神经等对症治疗。 病情摘要 病历介绍 02-05 09：05患者GCS评分：13分，不烦躁，未呕吐，腰围固定在位，可经口进流质饮食，予绝对卧床，滚筒式翻身知识宣教。02-07 00：50患者呕吐，为胃内容物，遵医嘱予盐酸甲氧氯普胺10mg肌肉注射，后不呕吐，02-09 08：00患者神志清楚，GCS评分：15分，仍时有呕吐，医嘱予盐酸甲氧氯普胺10mg每晚肌肉注射（02-11停医嘱），02-10 17：40患者诉头痛难忍，医嘱予20%甘露醇125ml静脉快速滴注，后头痛缓解，02-15 医嘱停心电监护，氧气吸入。现入院第23天，神志清楚，生命体征平稳，四肢肌力正常，全身皮肤完好，予床上小幅度活动，滚筒式翻身。 病情摘要 护理体检 患者神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反应敏感，胸腰背部仍疼痛，腰围固定在位，测体温：36.7℃，血压134/84mmHg，心率：70次/分，呼吸：18次/分。 病情摘要 实验室检查 02-05 D-二聚体6.18mg/L ↑ 纤维蛋白原1.94g/L ↓ 白细胞10.53×109 ↑ 中性粒细胞86.61% ↑ 嗜酸粒细胞0.00%↓ 02-23 D-二聚体0.87mg/L ↑ 中性粒细胞78.50% ↑ 总胆汁酸17.50umol/L↑ 谷氨酸脱氢酶11.90U/L↑ 乳酸2.43mmol/L ↑ 胱抑素C 1.14mg/L↑ 病情摘要 护理诊断 意识模糊 与脑损伤、颅内压增高有关。 疼痛 与颅内压增高有关 3. 有受伤的危险　与疼痛不适、烦躁不安有关 4. 营养失调：低于机体需要量 与脑损伤后高代谢、呕吐等有关。 5有血栓的危险 与凝血功能障碍有关 护理诊断 6.焦虑、恐惧 与疼痛、担心疾病愈后有关 7.清理呼吸道低效 与胸椎变形、肺损伤有关 8.有废用综合征的危险 与脑损伤后意识和肢体功能障碍及长期卧床有关。 9.有截瘫的危险 与胸椎契形变有关 10.潜在并发症：颅内压增高、脑疝、癫痫发作、坠积性肺炎 11. 舒适的改变 与疼痛、活动受限有关 12. 知识缺乏 与缺乏疾病相关知识有关 13. 自理缺陷 与长期卧床有关 护理诊断 护理措施 1.环境：限制陪客人数，保持病室安静，为患者提供安静舒适的睡眠环境，保持病室空气新鲜，每日开窗通风至少两次，每次30分钟以上。 2.病情观察：备心电监护，遵医嘱予氧气吸入（4L/min），密切观察患者神志、瞳孔、生命体征变化及肢体活动情况和全身皮肤情况，如患者意识障碍加重、全身剧烈疼痛、呼吸急促等情况应立即汇报医生，遵医嘱给予相应处理，并做好护理记录。 护理诊断 护理措施 3.体位:绝对卧床(卧硬板床，急性期头部不用枕，保持脊柱平直，受伤椎体下垫以10-15CM高度的软枕，维持腰部正常生理曲度。坚持日夜垫枕不少于6周，鼓励病人战胜疾病，严密观察双下肢感觉、运动情况）滚筒翻身，保持头、颈、腰、髋在一条直线。抬高床头15-30度，以促进颅内、及全身静脉血液回流，减轻脑水肿。呕吐时，头偏向一侧。 护理诊断 护理措施 4.药物：遵医嘱使用降低颅内压（甘露醇、甘油果糖）、止呕护胃（胃复安）、止血、营养脑神经及促进骨骼生长的药物。 5.疼痛护理：予抬高床头30°，避免用力大便。遵医嘱使用止痛药物（脱水剂、消炎痛栓），康复期可