β阻滞剂在围手术期应用--李立环.pptVIP

β阻滞药在围手术期的应用 北京阜外心血管病医院 李立环 前言 β－肾上腺能受体阻滞剂在心血管治疗方面的影响，少有药物能与此相比 1963年普萘洛尔在临床上的应用开辟了心血管治疗方面的新纪元。Black爵士等人为此获得诺贝尔奖金 目前β－阻滞剂已成为降低心血管疾患发病率和死亡率的主要治疗药物，并渐成为心力衰竭的标准治疗药物，已在外科围术期广泛应用? β－阻滞剂的基本概念 β1选择性 内源性拟交感活性 膜稳定性 脂溶性/水溶性 药代动力学 药物之间的相互作用 β－阻滞剂的临床应用  β－阻滞剂治疗围术期高血压 β－阻滞剂治疗围术期高血压的优点 降低高血压相关心脏事件的发生率 有利于缺血心肌的氧供耗平衡 很少出现高血压反跳 联合应用于控制性降压对心、脑有保护作用 β－阻滞剂治疗围术期高血压的剂量及药物选择 单一降压的剂量大于抗心律失常的剂量 脂溶性药物优于水溶性药物 应选用无ISA作用的药物 联合应用血管扩张药施行控制性降压时应以血管扩张药为主 β－阻滞剂治疗围术期心肌缺血 β－阻滞剂治疗心肌缺血 降低心率血压乘积 降低心肌氧耗：降低心率、心肌收缩速度及程度和血压等儿茶酚胺反应 降低外周血压，从而减少收缩期左室壁张力 降低收缩力、心率和室壁张力的联合作用使心肌氧耗降低，有利于改善缺血状态 β－阻滞剂治疗心肌缺血 不影响心脏机械做功的同时改善缺血心肌的生物代谢活性 延长舒张期时间，促使血流从心外膜向心内膜下再分布等改善和维持整个心肌的血液供应 减少冠脉血流对易损斑块的剪切作用，从而减少其破裂 β－阻滞剂治疗心肌缺血 减少血小板的黏附和血栓素A2的产生 降低中性粒细胞的化学毒性，减少氧自由基的释放 增强内源性氧化亚氮的释放 抗氧化作用 氧合血红蛋白解离曲线右移 β－阻滞剂治疗心肌梗死 β－阻滞药治疗急性心肌梗死可 降低再梗死率、死亡率 减少梗死面积 缩短住院天数 改善血流动力学，降低肺嵌压 有效缓解心绞痛 与溶栓治疗联合使用 减少颅内出血 减少心肌再梗死 ?-阻滞药治疗高危血管外科的疗效 美国?-阻滞药治疗急性心梗回顾性研究 CABG: 8,482例 ；PTCA: 13,997例 一年死亡率统计 ( P0.001 ) ： β－阻滞剂治疗：12.3% 未β－阻滞剂治疗：23.6% 冠脉血管重建，β阻滞剂能明显降低一年死亡率 病例 体外循环下冠脉搭桥 术前病情偏重，EF约40％， 未放置漂浮导管 停机时给予0.03ug/kg/min肾上腺素辅助循环 静注鱼精蛋白循环尚稳定 鱼精蛋白注毕后约5min血压下降，加大肾上腺素用量血压上升 数分钟后出现下列临床征象 临床症状 急性肺水肿，粉红色泡沫样痰 高气道压力 心电图ST段明显抬高 反复恶性心律失常：室速、室颤 低血压(SBP70~75mmHg) 治疗经过 美托洛尔1mg后血压维持原水平略有上升，室速室颤频率 ?，心率减慢约3～4bpm 美托洛尔1mg后血压上升到80~85～90mmHg，室速室颤消失，ST段恢复，循环稳定 β－阻滞药围术期心脏的保护作用 Prys-Robert：常规麻醉中给予β－阻滞剂可降低高血压患者心肌缺血的危险，未见不利的副作用 Stone：即使术前单次剂量的β－阻滞剂也可降低高血压病人的心肌缺血发生率 β－阻滞药围术期心脏的保护作用 北京阜外心血管病医院麻醉科从90年起术中尝试使用β－阻药处理心脏事件，取得的效果挑战了对心脏事件处理的传统观念 95年开始美托洛尔渐渐成为CABG围术期处理心脏事件的常用药物 96年6月后， β－阻滞药开始作为冠心病术前用药。现已在某些瓣膜病、先心病、大动脉瘤术前用药中广泛应用 β阻滞药已成为心脏手术中困难复苏非常规处理的主要药物 β－阻滞药围术期脑保护作用 Newman：CABG中应用β－阻滞剂，卒中发生率为1.9％，未用者为4.3％ β－阻滞剂治疗的病人，意识模糊、谵妄和一过性缺血发作的发生率为3.9％，未用者为8.2％ 比较2575例CABG的转归证实了术中β－阻滞剂的脑保护作用 β－阻滞药降低手术死亡率和病残率(n=629877) 用?-阻滞剂 不用?-阻滞剂 相对危险 P 值 总死亡率 2.8% 3.4% 0.80 0.78 ~ 0.82 中风致残率 1.6% 1.7% 0.93 0.89 ~ 0.96 肾功能衰竭 3.4% 3.8% 0.87 0.85 ~ 0.89 再手术率 4.9%