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骨盆骨折 郭颖彬 一、骨盆环的生物力学机制 应力传递 站立时－骶股弓（主弓）＋副弓 坐位时－骶坐弓（主弓）＋副弓 主弓（承重弓）--后环 副弓（联结弓）--前环 1、前方结构：耻骨联合—更像个支撑结构，防止骨盆塌陷。然而先天性或创伤后导致前方结构缺陷时，骨盆稳定性几乎不受影响。Pennal发现仅仅切断耻骨联合韧带就可使骨盆张大2.5毫米，骶棘韧带和骶髂前韧带可防止骨盆进一步扩大。倘若后两者切断，则骨盆如翻书样逐渐张开，直至髂后上棘抵于骶骨。 2、骶髂关节—人体主要负重线通过骶髂关节传导至股骨颈，因此骨盆的稳定性主要由后方韧带复合体决定。3、后方韧带复合体相当复杂，生物力学构成非常精确，能将人体重量从脊柱转移至下肢，否则骶骨容易向前移位，而髋骨则易向后移位。 A、骶髂前韧带：宽而薄，非常牢固，纤维束平直。主要防止外旋和抵抗剪切力的作用。 B、骶髂后韧带复合体：影响骨盆环稳定性的最主要张力带。如果把骶骨比作桥梁的话，那么完整的后方韧带复合体如悬吊式桥梁的钢索，骶髂骨间韧带则是桥梁的栅栏。而髂腰韧带连接腰5的横突到髂嵴和骶髂骨间韧带的纤维横行交织在一起，进一步加强了悬吊机制。 C、骶结节韧带：起于骶髂后复合到骶棘韧带和延伸至坐骨结节。韧带粗大呈垂直走向，控制作用于半骨盆的垂直剪力。D、骶棘韧带：从骶骨外缘横行止于坐骨棘。主要控制骨盆的外旋 两条韧带相互成90度角，很好地控制了作用于骨盆上的两种外力，即外旋外力和垂直外力。 3、骨盆稳定性 实际上不稳定代表了介于完全稳定到完全不稳定的整个范围。而分析其稳定程度至关重要，不稳定的程度往往与暴力大小息息相关，对于患者全身损伤状况有重要意义，并且对治疗也有一定的指导意义。骨盆骨折的Tile分型也是基于骨盆稳定性来划分的。 伴有大体不稳定的患者发病率和死亡率几乎是骨盆环稳定性损伤患者的3倍，因此需要更严密的监护。他们可丢失高达3倍的血量。因此不稳定的诊断对患者的一般处理具有重要的临床意义。 Tile 实验：双腿站立时，骨盆稳定性60%来源于后方结构，40%来源于前方结构。实验表明骨盆后方韧带在维持骨盆稳定性方面作用最大，前方结构比以前所认为的作用更大。所以在垂直不稳定的骨盆骨折中，单行后方固定术是不牢固的，可导致半侧骨盆再次移位，所以需要前后联合固定以增加稳定性。 4、骨盆环结构由于骨盆环呈稳定的环样结构，理论上骨盆仅一处骨折是不太可能出现的。 二、骨盆骨折损伤的分型Pennal　等人的分类，是最早强调损伤机制、急性血液动力学和骨盆稳定性的分类；Tile　等人改良了Pennal的分类，强调了骨盆环的旋转与垂直不稳定；Young、Burgess增加了复合损伤。目前，包括AO都以Tile的分类为主要的临床分类标准。 A1型 不累及骨盆环的骨折，髋骨的撕脱骨折 髂前上棘撕脱骨折－－－缝匠肌髂前下棘撕脱骨折－－－股直肌坐骨结节撕脱骨折－－－腘绳肌 A2-1： 孤立髂骨翼骨折A2-2：稳定的、无移位的或移 位很小的骨盆环骨折 A2-3：孤立的前环损伤（四柱损伤）--又称骑跨骨折或蝴蝶骨折，累及四个耻骨支。较少见，常由直接击打造成，大多数的四柱损伤。大多数的这类损伤是B2型或C型损伤的变异，故应注意辨别。 A2型稳定的髂骨翼骨折或移位很小的骨盆 A3型 不累及骨盆环的骶、尾骨横行骨折  A3-1型：尾骨骨折或骶尾脱位 骶臀线以远（通常在S2以下）的骶骨横行骨折并不是真正意义上的骨盆环骨折，更应看做是脊柱损伤。 A3-2型：骶骨横行骨折（无移位）。 A3-3型：骶骨横行骨折（移位），可能会涉及马尾的骶部的明显的神经功能障碍。 B1型 翻书样损伤(三阶段) 第一阶段:小于2.5厘米的耻骨联合分离第二阶段:大于2.5厘米的耻骨联合分离 第三阶段:耻骨联合分离合并盆腔内脏器损伤如膀胱、尿道、直肠、阴道。 B2型 侧方挤压性损 B2.1 同侧前方和后方B2.2 对侧型损伤（桶柄伤）  B3型 双侧B型损伤 三、影像学检查 Inlet (Caudad) View Horizontal Plane Rotation Posterior Displacement Sacral ala Outlet (Cephalad) View Sacrum Cephalad Displacement Sacral Foramina CT Scan Better defines posterior injury Amount of displacement versus impaction Rotation of fragments Am