关节置换术后感染诊疗进展课件.ppt

关节置换术后假体感染诊疗 人工关节置换术是现代十分成功的一项手术，对于改善患者的生活质量有极大的疗效。 初次关节置换 关节置换翻修 早期因为感染翻修的患者较多 流行病学 在关节置换史早期感染率很高，可达11%。 现在初次关节置换感染率介于1%-3%，翻修手术感染率更高，约5%。 15%的髋关节翻修，25%的膝关节翻修是因为感染。 尽管如此，感染一旦发生，其处理对于患者和医生都是挑战，常需要延长治疗时间。 感染的处理亦很昂贵，据估计是没有感染的初次髋关节置换术费用的4倍。 发病机制 手术过程中细菌进入伤口 血源性感染 假体感染易感因素（AAOS指南） 决对危险因素：既往感染（膝），表皮感染，肥胖（髋），手术时间超过2.5小时，免疫抑制（膝）； 相对危险因素：1年内有菌血症及真菌血症；延迟假体感染；皮肤病（牛皮癣，皮肤溃疡，慢性蜂窝织炎，淋巴水肿；慢性静脉闭塞）静脉注药；3年内有MRSA病史；其他部位存在急性感染； 目前没有更好的支持的危险因素：吸烟；肥胖（膝）；使用引流；血肿形成或者抗凝治疗（INR＞2）；免疫抑制（髋）； 文献中的危险因素 患者因素：切口部位既往有感染；吸烟；肥胖；类风湿；肿瘤；免疫抑制；糖尿病； 外科因素：皮屑；不恰当的围手术期处理；不合理的预防使用抗生素；同时进行双侧关节置换；手术时间＞2.5小时；输血；外科技术不成熟，导致过多的组织损伤和失血；髋＞膝； 术后因素：伤口愈合并发症（表面感染；血肿形成；延迟愈合；伤口坏死；伤口裂开）；心房纤颤；心肌梗死；尿道感染；住院时间延长；菌血症； 一些补充研究 BMI40并不会显著增加患者感染的风险，只有BMI 超过40的病态肥胖才显著增加关节假体周围感染概率；J B JS Am.2012 Jul 18;94(14)e101 在严格无菌操作下实施的髋关节腔内类固醇类激素注射不会显著增加患者全髋关节置换的感染风险。Clin Orthop Relat Res.2012 Nov;470(11):. Epub 2012 May 19. 骨保护素基因与（OPG -163 T/C SNP）与假体感染无相关性。Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub. 2012; 固有的易感因素 人工假体的植入 骨水泥的应用 很多研究证实关节内异物能够降低感染发生的阈值。相比完整的皮肤，缝合后的皮肤发生感染的几率大大增加，细菌数量降低10倍仍可以导致皮肤感染的发生。Southwood 等已经证实，当细菌计数为10,000时，能够导致正常骨髓腔的感染，而在使用骨水泥的THR 手术中，细菌计数为50时，即可能导致感染的发生。 手术室的环境 假体感染的预防 手术人员 应当尽量将手术人员自身的因素控制在最小程度。研究发现当手术室内人数15人时，患者伤口污染率明显高于人数为6人的情况。 近40%的手术人员通过鼻腔携带葡萄球菌，12%的人员会阴部带菌。正常人的手部、头发和耳部同样是重要的带菌区。这些病菌可以通过多种途径向空气中播散。 喷嚏可以播散39,000单位的病菌，而咳嗽只播散710单位的病菌。当语速为100词/分钟时，从口中向外播散的细菌数为36单位。 动作 和手术室人数对感染发生率的影响不同，术者的每一个动作都是感染发生的独立危险因素。 动作幅度越大(如跑动对比步行)，皮肤脱屑的数量也越多。 如果保持静止，人每天的皮肤脱屑量为109单位，其中大多来自于会阴部，或由肘部、腕部皮肤与衣物的摩擦产生。脱屑能够分解为更小的颗粒，其中10%＜10μm,大部分在12–14 μm 之间，并且能够携带4单位的细菌。 因此，手术室内人数越多，来自于皮肤的脱屑也越多，感染的风险也相应增加。此外，应鼓励手术室内人员少做无用的动作。 服装穿着 通常情况下，手术室内人员穿着统一，包括棉衬衫、棉裤、手术帽、口罩和鞋。 以往，手术衣为球形棉料制成，其表面平均孔径为80μm，因此无法阻挡皮肤碎屑。现代手术衣均由人工纤维编织而成，能够起到很好的阻挡作用。新型的Gore-Tex 材料，平均孔径为0.2 μm，阻挡效果非常好。 此外，涤纶材料也能有效阻挡皮肤碎屑。新材料的出现使手术衣阻挡细菌的效能提高了1000倍。目前推荐涤纶材料手术服的反复清洗次数为70次，此后应当更换新的手术服。 手术帽 口罩 目前认为口罩的使用可以使感染率降低近7倍。口罩可以阻挡术者呼吸道排出的细菌。 研究证实口罩阻挡细菌的有效率为95%。但当口罩潮湿时，细菌可以通过“灯芯效应”穿过口罩。因此，在接台手术时，应更换新的口罩。 目前尚无证表明，手术室外的工作人员也需要佩戴口罩以减少感染发生率。 无菌手套 Davis 等发现在穿戴无菌手套进行术区消毒后，有29%的手套被污染。