广东省病历书写规范(修改).ppt

19、死亡病例讨论记录 01 由经治医师另页书写，居中标明“死亡病例讨论记录”，在病人死亡后的1周内完成 02 由科主任或副主任医师以上专业技术职务资格的医师主持讨论 03 内容包括 讨论日期 主持及参加人员姓名、职称 讨论综合意见(发言内容在“死亡病例讨论 记录本”上记录) 上级医师审核签名/经治医师签名 * （四）出院（死亡）记录 * 1、出院记录（小结） 01 由经治医师在患者出院后24小时内完成。 02 一式两份，另一份交病人自己保存。 03 需有主治医师或以上人员审核签名。 04 内容包括： 入院日期、出院日期 入院情况 入院诊断 诊治经过 出院诊断 出院情况 出院医嘱 主治医师/经治医师签名 * 2、死 亡 记 录 01 由经治医师在患者死亡后24小时之内完成 02 需有主治医师或以上人员审核签名。 03 内容包括 入院日期、死亡时间（应精确到分钟） 入院时情况、入院诊断 诊疗经过（重点记录病情演变、临终抢救经过） 死亡原因(导致死亡的主要疾病或主要并发症) 死亡诊断 家属是否同意遗体解剖 上级医师审核签名/经治医师签名 * 病 历 书 写 时 限 要 求 * 即时完成： 术后首次病程记录； 麻醉记录； 有麻醉并发症的术后随访记录； 交班记录； 转科（转出）记录 手术护理记录 及时完成： 门急诊病历 保护性医疗近亲属签署同意书 或关系人签署同意书 * 具体到分钟： 急诊病历 挽救记录 死亡记录 医嘱 危重患者的护理记录 6小时内：抢救记录； 8小时内：首次病程记录； * 24小时内： 住院志（入院记录）； 24小时内入出院记录 24小时内入院死亡记录 手术记录； 病例讨论记录； 接班记录； 出院记录； 死亡记录； * 主 诉 01 简洁明了，一般不超过20字 02 完整：症状+部位+时间 03 能导致第一诊断 * 现 病 史 应与主诉一致。 五要素： 起病诱因； 发病情况，主要症状特点及发展变化、伴随症状； 发病后诊疗经过及结果； 与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料； 一般情况。 如同时患有其它疾病，与本次疾病无关但仍需治疗，可在现病史中另起一行予以记录。 再次或多次住院者，先对历次住院经过进行 小结，再写本次现病史 * 既 往 史 一般健康状况 一般疾病史 传染病史 预防接种史 手术外伤史 输血史 药物过敏史（用红笔书写） * 个人史及婚育史：出生地及居留地，生活情况与习惯(烟酒嗜好程度，有无特殊嗜好)，劳动职业必要时说明工作环境与条件；婚否，配偶健康情况，死亡原因 月经及生育史：女性患者 家族史：父母、兄弟姐妹、子女的健康情况，死亡原因 (注意：遗传性、免疫性、精神性疾病史) * 体 检 要求按系统循序进行书写 一般项目齐全。 各系统检查有序、齐全。 阳性体征及与诊断有关的阴性体征详细记录。 有专科或重点检查。 * 辅 助 检 查 指入院前所做的与本次疾病相关的主要检查结果 应标明检查日期 如在其它医疗机构所做的辅助检查，应标明其它医疗机构名称。 * 诊 断 诊 断：可以明确的 初步诊断：尚不能确诊的，要求一周内确诊 修正诊断：必须有上级医师签名并记录时间 补充诊断：经治医师补充、签名并记录时间 * （三） 病 程 记 录 * 病程记录的内容 患者病情变化情况。 重要的辅助检查结果及其临床意义。 上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见。 所采取的诊疗措施及效果。 重要医嘱的更改及理由。 向患者及其近亲属告知的重要事项 补充、修改诊断的依据。 * 1、首次病程记录 01 由经治医师或值班医师书写 患者入院8小时内完成 首行：居中注明“首次病程记录” 次行：日期、时间(顶格书写) 02 一、病例特点： 一般情况 现病史摘要 阳性体征和有鉴别意义的阴性体征 辅助检查结果 * 1、首次病程记录 二、诊断及鉴别诊断 诊断(应与住院志的初步诊断一致) 诊断依据 鉴别诊断 三、诊疗计划 检查计划 治疗原则(拟行的主要治疗、手术方案及主要药物) 必要时书写注意事项 四、主治医师审核签名 * 2、日常病程记录 01 “日常病程记录”在“首程”之后转行书写每页必须书写患者姓名、住院号及页码 02 可由各级医师书写，但需经注册医师审阅、修改、签名 03 每次记录首先标明日期、时间(顶格书写)，另起一行记录具体内容(空两格书写) 04 上级医师查房、会诊等记录均需注明参加医师的姓名、技术职称或职务 05 病例讨论记录要注明主持人和参与人的姓名及职称 * 2、日常病程记录 01 告病危患者随时记录，至少每天一次（应由主治医师签名），时间应具体到小时、分钟 02 入院后三天(含首程)、术后三天(含手术当天) 每天一次 03 告病重患者至少二天一次 04 病情稳定的患者至少