诊断学思维与内科血液学疑难病课件.ppt

诊断学思维与血液学疑难病诊断 一、诊断学思维概述 （一）什么是诊断学思维 诊断学思维是医学逻辑思维的重要组成部分，是对临床诊断思维方法和思维过程的描述。 1940年出版的《牛津医学》第14章“临床诊断的推理(医学逻辑)”，便把医学逻辑”作为“临床诊断的推理”的同义词来使用。 （二）掌握诊断学思维的意义 1、诊断学思维是一个医师的基本功 在意大利萨莱若创建的西方最早的医科大学的条例中规定：“除非学生们先前已经在逻辑方面打好了基础，就不能期望他们去学习医学科学，我们决定，若不事先学三年逻辑，便不得学习医学” 2、正确诊断是临床工作的核心，有意识的学习、应用诊断学思维，是减少误诊的关键因素 自50年代至今，从国外发表的数据看，总体误诊率在30％左右。而国内的误诊率与之相当，达27.8％ 。某些疑难病例的误诊率达到40％以上，器官异位误诊率高达60％，单病种误诊率最高达90％以上。约70%的误诊陷入了思维误区。 （三）、诊断学思维的基本过程 美国约翰斯霍丹金斯大学《内科学的原理和实践》一书，对诊断过程作了具体的描述： 第一是收集事实，包括病史。体检、辅助检查和病程观察。 第二是分析事实，包括： 1、批评性地客观评价所收集到的资料； 2、按重要性排列可靠的发现； 3、选择一个(有时是二个或三个)中心特征； 4、列举可出现这些中心特征的可能疾病； 5、从中选择临床诊断．可以是： （a）一个病，能够最好地解释所有发现； （b）几个病，分别能够很好地解释所有 发现； （c）将所有阳性与阴性发现与最后的临 床诊断相印证，重新加以考察验证。 （四）诊断学逻辑思维的几种方式 1、临床诊断推理中，常用的是类比推理、选言推理和假言推理三者的联合。用类比推理提出就医者可能的疾患，从而构成一个选言推理的前提，用假言推理的否定式来除外一些可能性，用假言推理的肯定式来得到可能诊断或确定诊断。 类比推理:临床类比推理就是我们平常所说的“有点象”，很常用，但如果仅局限在“象”而不进行细致的分析，也会经常出错。 假言推理 : (1) 假设疾病Ｄ有症状Ｓ１、Ｓ２、Ｓ３ 　现在患者Ｐ有症状Ｓ１、Ｓ２、Ｓ３ 所以患者Ｐ所患可能是疾病Ｄ。 (2)只有具备症状Ｓ１、Ｓ２、Ｓ３，才是 疾病Ｄ，现在患者Ｐ有症状Ｓ１、Ｓ２、 Ｓ３，所以患者Ｐ所患就是疾病Ｄ (3)假设疾病Ｄ有症状Ｓ１、Ｓ２、Ｓ３ 　现在患者Ｐ没有症状Ｓ１、Ｓ２、Ｓ３ 所以患者Ｐ所患不可能是疾病Ｄ 选言推理 : 就医者P的症状体征Ｓ１、Ｓ２、Ｓ３， 可能见于疾病Ｄ１、Ｄ２、Ｄ３ 现在否定疾病Ｄ１、Ｄ２、 所以病人所患可能是疾病Ｄ３ 2. 二分法 　　是一种分类、选择的方法。 　根据患者的一些特征性的症状、体征、检查结果，将疾病进行归类，再不断的归类，从而得出最后的几种可能的诊断或确定的诊断。 　　 这是一种不断进行二分的方法，是一种十分有效的方法。现在的一些鉴别诊断学专著，多是采用二分法或类似的分类、归类方法。 （五）、误诊与诊断学思维 误诊的常见原因： 1、 医生经验不足（25%）； 2、医生问诊及体格检查不细致（17.3%）；3、医生未选择特异性检查项目（17%）； 4、医生过分依赖或迷信辅助检查结果（14.7%） 上述原因都与诊断学思维的偏差有关 二、从血液学疑难病诊断看诊断学思维 （一） 运用诊断学思维分析止缺陷性疾病 （二） 易漏诊误诊恶性肿瘤（包括血液学肿瘤）的诊断学思维要点 （一）运用诊断学思维分析止血 缺陷性疾病 １、从一个长期未明确诊断病例开始　　　 　病例1、反复出血、关节肿大、输血可