肝硬化病人病历分享 .ppt

肝硬化病历分享 病历回顾 病人基本信息： 张某某，M，81Y，退休 主诉：呕血黑便1小时 入院诊断：消血待查，食管胃底静脉破裂？ 过去史： 肝硬化史，高血压史，前列腺增生史 现病史： 患者当日凌晨1点无明显诱因下出现呕鲜血1次，量约300ml，解柏油样大便5次，每次量约200ml，无腹痛腹胀，无胸闷气促，无发热等不适，遂至我院急诊就诊。 入急诊后再次出现呕血，量较前明显减少，解黑便数次，给予补液、输血、止血等治疗后拟“消化道出血”收住入院。???? 急诊检查部分结果： 急诊CT结果： 住院第二天 0800 昨日I/O：2050/1250ML 晨血化验结果： 当天下午1500 0600-1500尿量共250ml，今班内进量1800ml 大便未解 通知主管医生 大家觉得该病人发生了什么情况？ 某医生，你的7-1床肝硬化消血的病人腹胀，小便量也很少耶，要不要处理啊？ 可能原因： 消化道再出血？ 有效循环血量不足（体液不足，胸腹水形成）？ 急性心衰？ 。。。。。。 急诊血结果： 1630 急诊血常规示：HB8.3g/dl 通知主管医生，医嘱予速尿10mg静推ST 1700 全腹部持续性胀痛4分，尿量30ml 腹隆明显，触诊略硬 再次通知主管医生 思考： 病人到底发生了什么？ 床边BUS提示： 1.腹腔少量积液； 2.附见膀胱内大量液体储留。 腹水也不多啊？ 怎么回事？ 啊，是膀胱大量积液啊？ 哦，有前列腺增生的呢！ 哦！ 原来是尿潴留啊！ 留置导尿， 1000ml，予夹管 腹胀明显缓解 反思 评估不全面，惯性思维； 着重了“点”，未关注病人“整体”； 关注了病人的进出量，尤其是尿量，但未关注次数和频度（仔细询问发现该病人250ML小便解了近10次呢。） 我们的行动： 系统评估 记进出量：随时关注并准确记录（量，次数等） 整体护理：本次入院情况及过去史 汇报医生(特别是值班医生）：先评估再汇报，并客观反馈评估结果，不清楚的问题及时澄清！ 思维改变：线性思维---系统 努力！