VAP预防措施幻灯片.ppt

* * * * * * VAP的预防控制措施 重症医学一科 徐雅萍 概述 呼吸机相关性肺炎（VAP） 是指病人经气管切开或气管插管使用呼吸机支持或控制呼吸≥24小时后发生的感染性肺炎，包括撤停呼吸机和拔除人工气道导管后48小时内发生的肺炎，是医院获得性肺炎（HAP）的一个类型，主要是细菌性肺炎。其发生率是普通病人的6-21倍，每插管1天，发生机率增加1-3%。死亡率比普通病人高2-10倍。 VAP发生的相关因素： 1.口咽部及胃内容物的误吸。 在气管导管的气囊上方分泌物的堆积是误吸物的来源并可引起VAP由于气道的持续开放，聚集在口咽部的分泌物顺着插管进入声门，在气管导管周围淤积、下漏，引起隐匿性吸入，增加呼吸道吸入和感染机会。胃管的插入，消弱了食管对反流胃内容物的清除功能；镇静剂的使用也容易导致胃内容物反流和误吸。健康人胃液PH＜2，基本处于无菌状态。机械通气患者易发生消化道出血和应激性溃疡，当PH升高，＞4时，病原微生物则在胃内大量繁殖。 2.免疫功能降低。 气管切开及气管插管等人工建立，导致呼吸道防御机制受损、机体免疫力下降，细菌易进入呼吸道，其管道本身还可成为细菌黏附繁殖和自胃向咽部移行的便利通道。 加强营养 ,提高免疫力, 加强危重症患者的营养支持治疗 , 及时纠正水和电解质、酸碱失衡。应用各种免疫调节剂和免疫增强剂 , 加强心、肺慢性疾病的治疗和康复。保护主要脏器的功能等均可能减少 VAP的发生。在进行鼻饲时，宜选择管腔小而不易阻塞的胃管 ,每次鼻饲前应先吸痰并取半卧位 ,检查胃内有无潴留 ,如胃残留物过多或腹部肠鸣音消失者应暂停鼻饲 ,鼻饲后 30min 内不宜翻身、 叩背、 吸痰等。若患者突然出现呼吸道分泌物增多时 ,应警惕有无胃内容物反流误吸 3.体位的影响。 仰卧位易造成胃内容物流仰卧位时，即使是健康人误吸都十分常见。有研究显示仰卧位是机械通气患者发VAP一个独立的危险因素。平卧位及保持长时间平卧位是引起误吸最危险的因素，发病率最高者为鼻饲且平卧位的患者。患者仰卧位增加了细菌吸入和下呼吸道定植的危险性。 为有效预防 VAP的发生 ,可将床头抬高30°～40°。在实际临床护理工作中根据患者病情尽可能采取半卧位 ,以增加患者舒适度;有利于食物靠动力作用通过幽门进入小肠 ,减少胃内容物潴留;有利于胃内容物排空和食物消化 ,可有效减少或避免反流与误吸。 4.呼吸机管路的污染。 呼吸机管路是细菌寄居的重要场所，呼吸机管路中常有冷凝液形成，冷凝液是很好的细菌库，细菌常在此生长繁殖。冷凝液反流到雾化罐，可使湿化的含菌气体吸至下呼吸道货患者 移动体位时含菌冷凝液直接流入下呼吸道而引起VAP。如果呼吸管路的清洁消毒方法不当，易造成呼吸机管路污染与VAP发生之间的恶性循环 5.病房空气消毒 医务人员不能严格按无菌技术操作 ,人员流动没有限制 ,吸痰管、 鼻胃管都可能成为感染源。 ICU 的患者进行侵入性的操作较多。应保持室内空气清新、 湿润 ,有条件的地方可实行层流净化 ,室温保持在 22 ℃ 左右 ,相对湿度 50 %～60 %。每月进行细菌学检测 , ICU 空气菌落 200cfu/ m3，物体表面 5cfu/ cm2。对耐甲氧西林金葡菌、 铜绿假单胞菌、 耐万古霉素肠球菌的患者或带菌者应相对隔离。 6.手污染。 由于医护人员的手传播细菌而造成VAP约占 30 %，特别是机械通气患者需不断吸痰 ,医务人员手上携带的病原菌可通过吸痰管直接进入下呼吸道引起 VAP，尤其是多个患者吸痰如果不加以注意 ,易造成相互间的交叉感染。 加强呼吸道管理，保持人工气道通畅 1、正确吸引分泌物 吸痰管的选择，其外径不超过气管导管内径的50%，吸痰管应比气 管导管长4～5 cm，保证能吸出气管，支气管中的分泌物。吸痰管硬度 要适中；普通吸痰管一用一换；吸痰时要严格按照无菌操作来进行，动作要轻柔，吸痰管插入合适深度，如遇阻力向外退出1 cm后再吸引，调节适当的吸痰压力，左右旋转，自深部向上提拉吸净痰液；时间不能过长，每次不能超过15 s，以免发生缺氧。吸痰后再用纯氧吸入1～2 min后再把吸氧浓度调到吸痰前水平；在吸痰时要先吸气管的，然后再吸口腔及鼻腔的分泌物。 2、气管导管的护理 气管插管或气管切开套管固定要牢固，避免导管上下滑动，损伤气管黏膜。导管气囊充气要适当，对于气囊充气与放气的操作要正确，在放气前应充分吸净气管内的分泌物，以避免咽喉部的分泌物在气囊放气后进入气道，造成感染加重。应调节好导管气囊的最小封闭容积，一般不需要反复充放气。气管切开口周围的敷