临床护理思维能力培养.ppt

临床护理思维能力的培养护理程序的应用 素 质 素质一般定义为：一个人文化水平的高低；身体的健康程度；以及家族遗传于自己惯性思维能力和对事物的洞察能力，管理能力和智商、情商层次高低以及与职业技能所达级别的综合体现 三类八种 三类素质是指自然素质，心理素质和社会素质。 八种素质是指政治素质，思想素质， 道德素质，业务素质，审美素质，劳技素质，身体素质，心理素质 素质的拓展意义 有勇气积极主动承担责任 持续的学习欲望和良好的学习习惯 永不言败、坚忍不拔的意志 良好的组织和协调能力 善于处理好人际关系 拥有良好的品质 案例一 患者，女性，因“上腹部疼痛伴恶心呕吐1天”由急诊拟“急性胰腺炎”收住入院，轮椅推入病房 临床护理思维能力 分析判断----护理评估的过程 视 诊 触 诊 叩 诊 听 诊 嗅 诊 望诊 闻诊 问诊 切诊 全身状态检查 皮肤检查 浅表淋巴结检查 头部、面部、颈部检查 胸部检查 周围血管检查 腹部检查 肛门、直肠和生殖器检查 脊柱与四肢检查 神经系统检查 每个专科侧重点各有不同 护士长根据各专科特点拟定本专科范围内、护士能够操作的专科体格检查 体现能级相对应 呼吸科患者---肺和胸膜体格检查 视诊 观察呼吸运动的类型、观察一分钟呼吸频率和深度、观察呼吸节律 注意有无胸式呼吸增强或减弱，腹式呼吸增强或减弱、呼吸困难、呼吸频率和深度的异常改变、异常呼吸节律 触诊 胸廓扩张度 语音震颤 胸膜摩擦感 呼吸科患者---肺和胸膜体格检查 叩诊 胸部叩诊音：遵循自上而下、由外向内，依次叩诊前胸、侧胸和背部 肺下界：分别于锁骨中线、腋中线、肩胛线上，由上向下逐一肋间叩诊，当清音变实音即为肺下界 听诊 肺和呼吸音 语音共振 心血管科 视诊 观察心前区外形、心尖搏动 注意心前区有无异常搏动 触诊 心尖搏动及心前区搏动 震颤 叩诊 叩心左界 叩心右界 判断心界形状、大小是否正常 听诊 二尖瓣区M 第5肋间左锁骨中线稍内侧 肺动脉瓣区P 胸骨左缘第2肋间 主动脉瓣区A 胸骨右缘第2肋间 主动脉瓣第二听诊区E 胸骨左缘第3、4肋间 三尖瓣区T 胸骨体下端左缘或右缘 外科患者----腹部触诊 腹壁紧张度、压痛、反跳痛、腹部肿块、肝脏触诊、脾脏触诊、胆囊触诊及膀胱触诊 外科患者----腹部叩诊 叩诊 腹部叩诊音、移动性浊音、肝区 叩击痛、肾区叩击痛 外科患者----腹部听诊 肠鸣音（听半分钟） 正常肠鸣音大约4-5次/分钟， 肠鸣音达10次/ 每分钟以上，但音调不特别高亢，称肠鸣音活跃，（胃肠炎） 如次数增多且肠鸣音响亮、高亢甚至叮当声或金属音，称肠鸣音亢进。（机械性肠梗阻） 慢性支气管炎、肺气肿 患者张某，男，75岁，农民，小学文化 主诉：咳嗽、咯痰20年，加重1周，发热3天入院 自20年前有咳嗽，咳白色泡沫痰，每逢劳累、气候变化后咳嗽、咯痰加重，冬季复发，持续2-3个月，6年前开始有气喘并逐渐加重，平地行走稍快即感气喘、易疲劳，基本不再下地干活。平时服用氨茶碱等药后症状可减轻。1周前因受凉后咳嗽、咯痰加重，痰液色黄粘稠不易咳出，3天前病人出现发热、胸闷、动则气促。刻下：神清，面赤，气促喉中痰鸣，发热，舌质红，苔黄腻，脉滑数 T38.5 P 100 R 26 BP136/90 实验室检查 血常规：WBC15.0×109/L, N90% X线胸片:肋间隙水平增宽，两肺透亮度增加、心影狭长 动脉血气分析：PH7.31 PaCO2 70mmHg PaO250mmHg 入院诊断： 中医—喘证 西医----慢性支气管炎伴肺部感染、阻塞性肺气肿 接待病人 阅读资料 护士准备 解释评估目的 交流观察 身体评估----- 一般状况 身体评估----- 头颈部 可用活动耐量来评定呼吸困难的程度 Ⅰ度：日常活动无不适，中重度体力活动时出现气促 Ⅱ度：平地行走无气急，爬坡与上楼时有气促 Ⅲ度：能慢步行走100m以上，登楼时需中途休息 Ⅳ度：平地慢步行走100m或数分钟即有气喘，户外活动 明显受限 Ⅴ度：洗脸、穿衣、甚至休息时也有呼吸困难 痰液气味，口中有无血腥味 咳嗽出现的时间和持续的时间 身体评估-----胸部 望诊 胸廓外形：桶状胸，肋间隙增宽 呼吸运动类型、呼吸节律、频率和深度 是否有剑突下心搏 身体评估-----胸部 闻诊 肺：两肺肺泡呼吸音减弱、呼气音常延长，感染时可闻干湿罗音 心：心音（遥远）、心率（加快）、心律（齐） 1.取舒适的坐位或半坐卧位，卧床休息以减少氧耗。 2.低浓度、低流