体外膜肺氧和技术课件.ppt

体外膜肺氧和技术在ICU的应用 体外循环的概念 体外循环（BPC）：体外循环是指应用人工管道将人体大血管与人工心肺机连接，从静脉系统引出静脉血，并在体外氧合，再经血泵将氧合血输回动脉系统的全过程，又称心肺转流，主要应用于心脏、大血管手术。在全体外转流期间心脏及肺处于静止状态，以利于外科医师顺利完成心内手术的操作。同时将根据不同的外科手术的需求将患者体温控制在不同的水平。 ECMO的发展史 自20世纪70年代体外膜肺氧和（ECMO）应用于临床以来，至今已有四十余年的历史。1972年HILL医师首次用ECMO技术（经过75h的ECMO）成功救治了一名24岁的因多发性创伤导致呼吸衰竭进行性加重的男性患者，到2011年Swine Flu Triage study（猪流感分流研究），ECMO的适用领域不断扩大。2009年H1N1大流行，导致ARDS发病率明显升高，Maclaren等研究发现早期应用常规机械通气治疗，患者住院病死率达80%以上，但采用ECMO治疗后病死率则下降至21%，此结果令人震惊。但是因为ECMO技术复杂、对人力、物力的消耗量大、治疗所需费用较高等，到目前为止国内能做ECMO的医院为数不多。 体外膜肺氧和的原理 体外膜肺氧和（ECMO）：是体外循环技术的扩展和延长应用，通过引流患者的静脉血，经过人工肺氧和变成动脉血后通过机械泵（大多为离心泵）将血液经动脉或静脉输回患者体内。通过ECMO改善患者的低氧血症，排除二氧化碳，使衰竭的心肺得以休息，降低肺动脉压力，减轻心脏负担，为心功能恢复赢得时间，并避免了长期机械通气可能造成的气道压伤或氧中毒。 CPB与ECMO ECMO的设备 体外循环机 离心泵 CPB与ECMO ECMO的转流方式 静脉—静脉（VV）ECMO 静脉—动脉（VA)ECMO ECMO的转流方式 动脉——静脉（AV）ECMO 动脉——静脉转流常应用于血液透析及血液滤过，而不常用于心肺辅助。 静脉—静脉（VV）ECMO VV-ECMO的血流动力学 VV-ECMO时从静脉中引流出来的血量与输回静脉的血量是相等的，故对血流动力学影响甚微，但此方法不能提供充足的氧合血，不能有效的降低心脏的前负荷，故仍需要较高的FiO2和高流量的机械通气才能维持机体氧供，并且无法对心功能起辅助作用。 心功能相对正常 转流开始会有短暂血压下降 对低体重患儿尤其重要 转流前液体准备：胶体 VV-ECMO的治疗作用 改善氧和与通气：供应氧气排除二氧化碳 肺休息：减少对呼吸机的要求，避免长期高浓度氧气吸入和高气道吸入压所致的肺损伤 VA-ECMO V-A ECMO的血流动力学 VA ECMO时，绝大多数的静脉血经中心静脉引流出来，经动脉输回体内，因此可称为心肺转流。此法可降低肺动脉压力，减少对人工呼吸的依赖性。可部分或者完全性的。部分VA时，经人工泵输入动脉内的血与经自体肺到左心室后射出的血液混合，患者的动脉血O2和CO2含量由以上两个因数决定。全身血流量也由体外转流输入的血流量和患者的心排血量两者决定。 V-A ECMO的治疗作用 提供呼吸和循环双重支持,故可用于心力衰竭的支持治疗,特别是一些心脏手术体外循环难以撤离的患者 。 ECMO中的气体交换 ECMO时的供氧由膜肺中的氧和、ECMO的血流量、肺对氧的摄取量及心脏的排血量决定。膜肺中CO2的排除与膜肺的面积和吹入气体的流量有关。（与血流量的改变相对无关，与入血口PCO2有中等度关系） ECMO的优越性 有效地改善低氧血症，有效的循环支持，避免长时间高氧吸入所致的氧中毒，避免机械通气所致的气道损伤，长期支持性灌注为心肺功能恢复赢得时间，对酸碱及水盐电解质进行可控性调节。 ECMO支持的心脏标准 心脏指数2l/(m^2/min ) 持续3小时 代谢性酸中毒、BE-5mmol/l 持续3小时 MAP：新生儿40mmHg 、婴幼儿50mmHg、成人60mmHg 持续3小时 尿量0.5ml/kg/h LAP15mmHg(20mmHg);CVP12mmHg;SvO260%。 心脏术后、大量血管活性药物效果不佳、应用IABP辅助治疗、脱机困难者（基于确切手术） ECMO支持的肺标准 原发病可逆的急性患者 ARDS：SaO285%至少1小时，氧和指数PaO2/FiO2100，PEEP10cmH2O至少6小时；PH7.25；SvO265%,HCT30%同时应用血管活性药物。年龄65岁；传统机械通气7天（成人标准） 新生儿呼吸衰竭:肺泡-动脉氧分压差AaDO2605-620mmHg持续4-12小时；PaO235-60mmHg持续2-12小时；PH7.252小时合并低血压； PaO2急剧下降至30-40mmHg。 无抗凝禁忌 对持续的积极治疗无