创伤性休克护理查房.ppt

休克的分类： 1、低血容量性休克（创伤、失血） 最常见 2、感染性休克 最常见 3、心源性休克 4、神经性休克 5、过敏性休克。 概念 创伤性休克是由于机体遭受剧烈的暴力打击 重要脏器损伤、大出血等，是有效循环血量 锐减，微循环灌注不足；以及创伤后的剧烈 疼痛、恐惧等多种因素综合形成的机体代偿 失调的综合症。 据美国马利兰州急诊研究所的经验： 伤后最初60min 是决定伤员生死的关键时 间，现场抢救和运送又花去大部分宝贵时间，故伤员抵达医院后应争分夺秒、作出伤情的估计和抢救生命工作。 病 情 介 绍 主查人： 刘颖 案 例 6床，姚华兰，女，42岁，住院号J5006598， 因“车祸致外伤后胸腹部疼痛，失血性休克，骨盆破裂，肝破裂，肩胛骨骨折，全身多发软组织伤，在当地医院行两次开腹手术，术后神志不清，血压下降”于2013-11-19 10：00急诊收住入院 神志不清，失血貌，T不升，P126次/分,BP80/50mmHg，双侧瞳孔等大等圆，D=3mm,对光反射消失。 辅 助 检 查 11-19 肝动脉造影提示：肝破裂出血 化验结果： 血常规：血红蛋白92.0g/L, 血小板 31*10^9/L, 白细胞8.52*10^9/L ,中性粒细胞比率84.8%。 凝血四项：纤维蛋白原0.6g/L, PT34.1s, PTA23%， INR3.51。 生化：总胆红素1Umol/L, 白蛋白10g/L, 二氧化碳12.2umol/L, 谷草转氨酶617.7IU/L,肌酐98.6umol/L ,谷丙转氨酶374.1IU/L. 入院后处理 入院后处理 11-25转入急诊外科，患者术后持续高烧，切口渗液较多 12-3 血液检查报告：白细胞12.68*10^9/L↑,红细胞3.54*10^12/L↓,血红蛋白109.0g/L↑,血小板345*10^9/L,中性粒细胞84.7%↑。 12-6 13:00在全麻下行肝破裂修补术，肝坏死组织切除术，胆囊切除术，术毕于18:00安返病房，，术后给予对症治疗，现生命体征较平稳 护理措施 1、接到急诊入院通知后，立即准备抢救所需物品，通知值班医生。对病人的外部情况进行粗略的评估，并迅速予吸氧，氧流量4-6升 2、扩容，选择血管宜在上肢，在抗休克的同时迅速做好术前准备 护理措施 3、尿液的观察：记录每小时尿量，如发现病人尿量减少，颜色呈浓茶色，说明有效循环血量不足或肾功能损害，给予加速输液，甚者急诊检查肾功能；如为鲜红色尿液，说明有肾挫伤，应该及时报告医生，给予对症处理。 4、医嘱严格使用血管活性药物，控制药物滴速，避免血压骤变，并随时根据血压变化调节滴速；必要时加速输液或加压输血、血浆等，以补充循环血量，纠正灌注不足； 护理措施 5、准确记录24小时出入水量，仔细观察病人皮肤色泽、弹性等，严密监测体温，及时使用降温措施； 6、出血的预防：评估病人是否有出血征象， 7、保持呼吸道通畅 8、保持病人舒适体位，翻身，做好生活护理，使用床栏、约束带，保持肢体功能位，并行肢体按摩，补充足够的水分； 创伤性休克的临床表现 精神状态 精神状态能反映脑组织灌注情况。 休克早期 脑组织缺氧尚轻，伤员兴奋、烦 躁、焦虑或激动。 随着病情发展 脑组织缺氧加重，伤员表情 淡漠，意识模糊，至完全昏迷。 临床表现 2.肢体温度、色泽 能够反映体表灌流的情况。 早期苍白（周围小血管收缩，微血管血流量减少） 后期青紫（因缺血淤青）。 四肢温暖、皮肤干燥，轻压指甲或口唇时局部暂时 苍白松压后迅速转为红润，表示外周循环有改善。 四肢皮肤苍白、湿冷、轻压指甲或口唇时颜色变苍 白而松压后恢复红润缓慢，表示末梢循环不良，休 克依然存在。当微循环血量不足时，颈及四肢等浅 静脉萎缩。 临床表现 3.脉搏 休克时脉搏细速出现在血压下降之前。 4.血压 是休克诊断治疗中最重要的观察指标之一 休克早期，剧烈的血管收缩可使血压保持或接近正 常，以后血压逐渐下降。 收缩压11.9Kpa(90mmHg),脉压＜ 2.66Kpa(20mmHg),是休克存在的依据。 血压回升，脉压增大，表示休克好转。 临床表现 影响因素 （1）血容量 （2）静脉血管张力 （3）右心排血功能 （4）胸腔和心包内压力 （5）静脉回心血量 临床特点 “5P”征 皮肤苍白(pallor) 冷汗(perspiration) 神志淡漠(prostation) 脉搏细弱(pulselessness)