内瘘成形术常规幻灯片.ppt

内瘘成形术诊疗常规 黄石爱康医院肾内科 内瘘是目前最能长期稳定使用的血管通路，内瘘手术后不能立即使用，一般要等待最少两周以上或更长时间，使与动脉相接的静脉内膜肥厚发生动脉化、动－静脉的接口稳定愈合、表浅的静脉变粗易于穿刺后才好使用。 内瘘成形术诊疗常规 建立动静脉内瘘的时机 自体动静脉内瘘部位选择原则 内瘘成形术术前准备 内瘘成形术中注意事项 动静脉内瘘手术后的护理 内瘘的成熟期 内瘘穿刺问题 自体内瘘血栓形成的处理 发生动静脉内瘘闭塞最常见原因分析 动静脉内瘘狭窄预警措施 建立动静脉内瘘的时机 GFR≤15mL/min,或Scr≥6mg/dl，不论有无症状；糖尿病患者Scr≥4mg/dl时，不论有无症状； CRF患者症状明显，预计在半年内需血液透析的患者，不论化验指标如何。 自体动静脉内瘘部位选择原则 先上肢，后下肢； 先非惯用侧，后惯用侧； 先远心端后近心端； 先自体血管后移植血管; 先一般后特殊。? 内瘘成形术术前准备 询问病史,如外伤、手术及肢体水肿病史等； 视诊，如血管走向，粗细等； 必要时行超声多普勒和（或）血管造影； 自体动静脉内瘘术式评价； 动脉端—静脉端? 动脉侧—静脉端 动脉侧—静脉侧 术前内瘘成型侧肢体血管功能锻炼5～7天（肢体扎止血带10～15min/次）； 术前完善血常规、电解质、肝肾功能、凝血功能、输血前五项、胸片、心电图； 完善术前小结、谈话记录及手术同意书签字（另页）。 内瘘成形术中注意事项 标记笔标出桡动脉、头静脉及其侧枝循环走向； 术前半小时可使用抗生素（PG 800万u）预防切口感染； 常规消毒铺巾2%利多卡因浸部浸润麻醉； 在桡动、头静脉间切开皮肤约3～4厘米切口，钝性分离桡动脉及头静脉； 血管游离到足够长度后，只要血管不打折、不扭曲，不必将血管表面的组织尽量游离干净。在游离的静脉远端剪一小口，用硬膜外导管插入15cm观察血管通畅情况，并注入0.2％肝素盐水2～5ml徐徐退出； 内瘘成形术中注意事项 再次评估血管，决定吻合方式，如血管痉挛明显，吻合前，可往血管管腔内滴入几滴利多卡因；术中对吻合的动静脉应用0.2%的肝素盐水间断反复冲洗，避免血栓形成； 血管吻合为外翻缝合，边距不应少于1mm； 皮肤缝合不宜过紧，以免压迫内瘘导致血栓形成或闭塞。 术后填写手术记录单（另页），术后首次记录在病程记录中书写并注明术后注意事项。 动静脉内瘘手术后的护理 手臂抬高、避免受压； 监听血管杂音； 血管震颤； 术侧禁测血压、输液、抽血； 避免提重物； 术后4～7天进行功能锻炼； 内瘘成熟4～6周方可使用； 准备弹性绷带一付； 术后渗血的处理，轻度渗血不用处理，中度渗血可适度按压止血，出血较多时应重新手术止血； 术后根据凝血功能给予抗凝治疗，阿司匹林、潘生丁、华法令或肝素等。 内瘘的成熟期 自体动静脉内瘘≥4周； 自体血管移植内瘘≥6周； 人工血管内瘘≥8周。 内瘘穿刺问题 应在内瘘完全成熟后开始穿刺； 穿刺针应远离动静脉吻合口至少3cm； 静脉穿刺针针尖指向近心端，动脉穿刺针可指向近心端或远心端； 同条血管动静脉穿刺点相距大于5cm； 应距吻合口由近而远作穿刺点并反复进行，不可固定穿刺点以避免形成动脉瘤或造成狭窄； 穿刺针与皮肤夹角呈20～40°,并采用排笔式穿刺方式（顺排）； 内瘘穿刺问题 穿刺针刺入血管内没有必要将针翻转180°； 固定穿刺针时其与皮肤夹角应与穿刺时相同或稍低； 透析结束时要将穿刺针完全拔出后再压迫； 透析后自体动静脉内瘘压迫时间为30～60分钟为宜，人工血管内瘘60～120分钟。 提倡局部压迫法，压力应适度，在压迫过程中应确认血管杂音无明显变弱，压迫止血要达到止血的目的，但不能完全阻断血流，压迫位置在血管进针处，而不是皮肤的进针部位； 穿刺部位的血肿可能会导致内瘘阻塞，应尽量避免。 自体内瘘血栓形成的处理 时间短（6h），采用低分子肝素0.4ml，皮下注射，q12h，尿激酶10万IU，从肱动脉顺血流方向进针，缓慢推注；口服潘生丁，应告知溶栓的风险； Fogarty球囊导管取栓法； 手术切开取栓法； 内瘘重建法。 发生动静脉内瘘闭塞最常见原因分析 过早使用一般都是4-6周才使用,糖尿病则更要延后一般要6-8周； 超滤过多，发生低血压； 血液粘稠抗凝不到位； 穿刺不娴熟造成血肿，压迫不当；压迫后可用手摸一下血管杂音是否存在来调节松紧度； 注意不要负重,保护好瘘管手不要受伤.日常生活里避免出现腹泻，不吃阿胶猪蹄等引起血液粘稠的东西； 透析结束后24小时内针眼处不可沾水，24小时后可涂一些药膏,长期坚持； 平时服用降压药控制好，监测血压，不可过低。 动静脉内瘘狭窄预警措施 超声多普勒（1月一次） 重复循环率测定（1月一次） 透析时动静脉压测定（每次透析时）