妊娠期泌尿系结石诊治.ppt

妊娠期泌尿系结石的诊治 洪钟亮 妊娠期尿石症是临床少见的妊娠期并发症； 诊断和处理在某些方面还存在争议； 处理不当会对母体及胎儿造成严重伤害； 产妇的生理变化、胎儿因素，诊治不同于一般泌 尿系结石。 妊娠期尿石症两层含义：妊娠前发生的泌尿系结石持续存在至妊娠期间及妊娠期内的新发结石 有症状的妊娠期尿石症在孕妇中的发病率为0.05%～0.44%，实际的发病率应更高（无症状未就诊） 孕妇与非妊娠育龄期女性的尿石症发病率没有显着差别，表明妊娠状态并不增加尿石症的发生率 发病人群平均年龄是27岁左右，80%～90%发生在妊娠的第二（12～28周）及第三阶段（28周） 妊娠期发生输尿管结石与肾结石的比例为2∶1，且左、右侧尿路发生结石的概率相同 增加妊娠期结石发生的危险因素有：（1）多次妊娠，其发生结石危险性大约是首次妊娠者的4倍；（2）尿路结石病史；（3）遗传因素、环境因素及生活和饮食习惯。 妊娠期与泌尿系结石形成的相关生理变化有：??? （1）在骨盆上缘水平，增大的子宫及卵巢静脉丛压迫输尿管，降低其通畅性；妊娠期孕激素水平上升，肾盂及输尿管平滑肌扩张且蠕动减少，尿液易淤滞。以上因素降低尿动力，使孕妇在妊娠第一阶段（12周）即可发生妊娠期肾积水，并维持至分娩后，易化了结晶积聚。??? （2）妊娠期母体心输出量增加，可使肾小球滤过率（GFR）及肾血浆流量上升20%～25%，尿中钙盐、钾盐、尿酸等浓度升高，而枸橼酸盐、镁盐、糖蛋白在尿中浓度也同时升高，即尿液中易化和抑制结石形成的成分均增多，何者占优势尚无定论。??? （3）由于胎儿生长需要，胎盘分泌的1,25-二羟胆钙化醇使母体肠道钙吸收增多，可使尿钙增高，易化结石成核。??? 人们认为易化和抑制因素的相互平衡是妊娠期尿石症发病率与非妊娠育龄期妇女相同的原因，即妊娠状态可能并不增加尿石症的发病危险。 ??? 妊娠期尿石症症状的特异性不高。这是因为妊娠期孕妇身体的变化可以导致类似尿路结石的症状，如：腰腹痛、恶心呕吐、下尿路症状（lower urinary tract symptoms，LUTs）等。 妊娠期尿石症绞痛发作时的常见症状： （1）疼痛：腰胁痛和（或）腹痛，可发生于85%～100%患者； （2）肉眼血尿：可发生于15%～30%患者； （3） LUTs ：提示输尿管下段结石或尿路感染； （4）恶心、呕吐； （5）发热、出汗、寒战； （6）排尿困难、无尿：提示输尿管结石梗阻。??? 患者体征亦可与一般尿石症绞痛发作相似，如：腹部压痛（输尿管点压痛）、肋脊点压痛、肋腰点压痛、肾区叩痛等。 与一般泌尿系结石相同，妊娠期尿石症的实验室检查包括如下几个方面： （1）尿常规：75%以上有症状患者有镜下血尿；有脓尿者提示合并尿路感染（UTI）；尿pH值则可能提示结石成分（如pH5提示尿酸结石，pH7则提示感染性结石）； （2）中段尿培养和药敏试验：合并UTI且经验性抗感染治疗无效时可检测出病原； （3）血常规：可检测患者有无贫血及血行感染； （4）肾功能、电解质：在存在严重梗阻时对全面评估病情及对症支持治疗提供依据； （5）自行排出或外科手术取出的结石可进行结石成分分析； （6）24 h尿量及尿电解质分析：推荐妊娠前用于易患结石的妇女。 尿路平片（KUB）及静脉尿路造影（IVU）是诊断一般尿路结石的金标准。但妊娠期尿石症中胎儿的存在使放射线应用严重受限，因此，超声成为首选诊断方法。 1. 超声： 普通超声诊断结石的敏感性为34%～86%。优点：对局部组织没有升温作用，能很好地显示肾实质与扩张的输尿管，且对胎儿没有辐射，已成为妊娠期尿石症的首选诊断方法。缺点：首先结石未检出时超声无法区分妊娠期生理性肾积水和结石梗阻引起的积水；其次超声检查的敏感性波动较大，取决于检查者的操作水平。多普勒超声测定肾阻力指数（resistive index，RI）可提高诊断的准确率。肾脏RI在妊娠前后没有显着变化，肾积水明确的前提下同时伴有单侧RI升高提示尿路梗阻可能，因而可以比较双侧RI来区别生理性肾积水和梗阻性肾积水。研究发现当一侧肾RI超过0.7时可能有诊断意义；当单侧存在梗阻时，ΔRI（梗阻侧RI－健侧RI）超过0.6时可诊断为梗阻，其敏感性达95%，特异性达100%；当患者服用非甾体类抗炎药（NSAIDs）或绞痛发作48 h后检查可能会降低多普勒超声诊断的敏感性。经阴道超声可有效提高远端输尿管结石的检出率。 腔内超声显像技术可以通过膀胱镜进入，有效定位梗阻。这些都增加了超声诊断的价值。 2. 放射线：是否使用目前存在争议，可能