第21章 门静脉高压症护理.ppt

泌尿系结石护理查房 病情回顾 9床 危智云 39岁 患者因一月前无明显诱因反复出现左侧腰部疼痛，为持续性胀痛，无向肩背部放射，伴有发热，畏寒体温高达39.4，未伴恶心呕吐，头晕头痛，无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿。于当地医院就诊，诊断：“左肾结石，尿路感染”，予抗感染对症治疗，症状有所缓解，此后症状反复出现，为求进一步诊治，于2011-10-09门诊以“左肾结石”收入我科。 既往史 有“肾结石”史15年，2007年因“左肾结石”行体外震波碎石，1999在当地医院行输卵管结扎术，1996年曾行“左侧肾盂切开取石术” 实验室检查 B超示：左肾中度积液 左肾多发结石 IVP：左肾及输尿管上段多发结石，并左肾积水 尿常规：尿沉渣镜检红细胞（+）白细胞（++++）隐血（++）尿白蛋白（+++）尿蛋白（+）酸碱浓度6.0 定义 门静脉压力超过24cmH2O或2.35kPa时称门静脉高压症（portal hypertension); 临床表现为脾肿大、脾功能亢进，进而发生食管胃底静脉曲张、呕血和黑便，以及腹水等症状； 病因 门静脉血流阻力增加是门静脉高压症的始动因素，按阻力增加的部位，将门静脉高压症分为肝前、肝内和肝后三型。 病因 肝前型常见病因是肝外门静脉血栓形成（脐炎、腹腔内感染如急性阑尾炎和胰腺炎、创伤等）、先天性畸形（闭锁、狭窄或海绵样变等）和外在压迫（转移癌、胰腺炎等）。 肝后型常见病因有Budd-Chiari综合征、缩窄性心包炎、严重右心衰竭等。 病因 肝内型门静脉高压症 窦前型----血吸虫病性肝纤维化 窦型----肝炎后肝硬化 窦后型----肝炎后肝硬化 病理（肝炎后肝硬化） 增生的纤维索和再生的肝细胞结节挤压肝小叶内的肝窦，使其变窄或闭塞，导致门静脉血流受阻； 位于肝小叶间汇管区的肝动脉小分支和门静脉小分支之间的许多动静脉交通支在肝窦受压和阻塞时即大量开放，压力高8--10倍的肝动脉血流直接反注入压力低的门静脉小分支； 病理生理 脾肿大、脾功能亢进 交通支扩张 腹水 门静脉高压性胃病 肝性脑病或门体性脑病 脾肿大、脾功能亢进 门静脉压力↑→脾充血肿大→脾窦纤维组织和脾髓细胞增生→脾功能亢进（血细胞减少） 交通支扩张---食管下段、胃底区 离门静脉主干和腔静脉最近，压力差最大，受门静脉高压的影响最早、最显著； 肝硬化病人常有胃酸反流，腐蚀食管下段粘膜引起反流性食管炎； 坚硬粗糙食物的机械性损伤，以及咳嗽、呕吐、用力排便、重负等使腹腔内压突然升高； 交通支扩张 直肠上、下静脉丛扩张----继发性痔； 脐旁静脉与腹上、下深静脉交通支扩张---前腹壁静脉曲张（海蛇头）； 腹膜后的小静脉扩张、充血--腹膜后出血； 腹水 门静脉压力升高使毛细血管床的滤过压增加，增加静脉端血管内液体外流； 肝硬化蛋白合成力下降，血浆胶体渗透压下降； 肝功能不全，肾上腺皮质激素（如醛固酮）和垂体后叶分泌的抗利尿激素↑ →肾小管重吸收↑→水钠潴留→腹水↑。 临床表现 脾肿大、脾功能亢进 呕血和黑便 腹水 其他：食欲减退、恶心、呕吐、腹泻、便秘、 消瘦、虚弱无力等。 辅助检查 实验室检查 血常规：白细胞计数↓、血小板计数↓、血红 蛋白↓、血细胞比容↓。 肝功能检查：转氨酶↑、血清胆红素↑、血浆 白蛋白↓、凝血酶原时间延长。 Child肝功能分级 辅助检查 影像学检查 食管吞钡X线检查 腹部超声检查 腹部CT 辅助检查 内镜检查 是诊断食管静脉曲张的重要手段。 处理原则 外科治疗目的 紧急制止食管胃底曲张静脉破裂所致的大出血； 消除脾功能亢进及脾肿大； 消除或减轻顽固性腹水； 食管胃底曲张静脉破裂出血 非手术治疗： 食管胃底曲张静脉破裂出血，尤其是对肝功能储备Child C级的病人，尽可能采用非手术治疗。 初步处理： 输血、输液、抗休克； 药物治疗 垂体后叶素：可使内脏小动脉收缩，门静脉血流量减少。（加重肝损害、高血压和冠心病病人禁用） 生长抑素---奥曲肽和施他宁：收缩内脏血管，减少门静脉血流，抑制内脏分泌，对控制曲张静脉破裂出血与血管加压素效果相似，但无血管加压素对心血管系统的副作用。 Β-受体阻滞剂---普萘洛尔、纳多洛尔、阿替洛尔 保肝药物和增强凝血药物 三腔管压迫止血 原理：利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段的曲静脉，以达止血目的； 适应证：对血管加压素或内镜治疗食管胃底静脉曲张出血无效的病人； 构造：一腔通圆形气囊，充气后压迫胃底；一通椭圆形气囊，充气后压迫食管下段；一通胃腔，经此腔行吸引、冲洗和注入