肝破裂-的护理查房.ppt

肝脏位于右侧膈下和季肋深面，受胸廓和膈肌保护，一般不易损伤，但由于肝脏质地脆弱，血管丰富，而且被周围的韧带固定，因而也容易受到外来暴力或锐器刺伤而引起破裂出血。在肝脏因病变而肿大时，受外力作用时更易受伤。 肝损伤后常有严重的出血性休克，并因胆汁漏入腹腔引起腹膜炎和继发感染。 Company Logo 肝破裂病理生理 关于肝损伤的分级方法，目前尚无统一标准。 1994年美国创伤外科协会提出如下分级法： Ⅰ级：血肿：包膜下，10%表面面积 裂伤：包膜撕裂，实质裂伤深度1cm Ⅱ级：血肿：包膜下，10%-50%表面面积，血肿直径10cm 裂伤：包膜撕裂，实质深度1-3cm，长度10cm Ⅲ级：血肿：包膜下,50%表面面积；包膜下血肿破裂伴活动 性出血；实质内10cm或仍在扩张；裂伤深度3cm Ⅳ级：血肿：实质内血肿破裂伴活动性出血 裂伤：实质破裂，50%肝叶受累 Ⅴ级：裂伤：实质破裂，50%肝叶受累 血管：近肝静脉损伤，即肝后下腔静脉/肝静脉主支 Ⅵ级：血管：肝撕脱。 Company Logo Company Logo Ⅰ级：肝裂伤深度不超过3cm Ⅱ级：伤及肝动脉、门静脉、肝胆管的2-3级分支 Ⅲ级或中央区伤：伤及肝动脉、门静脉、肝总管或其一级分支合并伤 国内常用通常采用的损伤分级法： 肝外伤的病理分类 ??? ①肝破裂：肝包膜和实质均裂伤??? ②包膜下血肿：实质裂伤但包膜完整?? ③中央型裂伤：深部实质裂伤，可伴有或无包膜裂伤。肝被膜下破裂也有转为真性破裂的可能，但中央型肝破裂则更易发展为继发性肝脓肿 Company Logo 临床表现 Company Logo 1、失血性休克 休克是肝破裂患者院前、急诊室、手术室死亡的主要原因。 2、腹膜炎 绝大多数肝破裂患者有腹膜炎症状体征。创伤肝周围积血及胆汁刺激膈肌，可呈现右上腹、右下腹痛及右肩痛。肝破裂腹腔大量积血可引起严重腹胀，移动性浊音。肝包膜下血肿可能无明显腹膜炎症状体征，仅有肝浊音界增大。 3、血液经胆道进入十二指肠，可出现呕血或黑便。 辅助检查 Company Logo 诊断性腹腔穿刺 腹腔灌洗术 实验室 检查 B超 X线 血常规显示红细胞、血红蛋白、红细胞比容等明显下降，白细胞计数可有不同程度升高 诊断肝破裂的首选方法 CT检查 确定是否存在骨折 确定肝脏包膜是否完整、大小形态结构是否正常、有无出血及渗出 阳性率均可达90%以上。特别是有多处伤而腹部体征尚不够明显时，腹腔穿刺可帮助作出腹腔内出血的诊断。如能抽出不凝固的血液，即为阳性。 治疗方法 Company Logo 手术治疗 （为主） 处理 非手术治疗 手术治疗 以手术治疗为主。 原则是彻底清创、确切止血，消除胆汁溢漏和建立通畅的引流。 对粉碎性肝破裂或严重肝挫伤者，可将损伤的肝组织做整块切除或肝叶切除术，但应尽量保留健康的肝组织。 Company Logo 手术治疗 出现以下情况时应及时手术： 1、失血量超过全身血容量的40%； 2、循环复苏后又继续出血； 3、伴有其他脏器损伤； 4、非手术治疗过程中，一旦出现病情变化，如血压不稳定、心率加快、腹胀和腹膜刺激征加重，应立即改行手术治疗。 非手术治疗的指征 ??? ①入院时患者神志清楚，能正确回答医生提出的问题和配合进行体格检查。???? ②血液动力学稳定，收缩压在90mmHg以上，脉率低于100次/分。???? ③无腹膜炎体征。???? ④B超或CT检查确定肝损伤为轻度(Ⅰ～Ⅱ度)，生命体征平稳。???? ⑤未发现其他内脏合并伤。 Company Logo 病史汇报 Company Logo 患者李清海，男，4岁，因“不慎摔伤后腹痛腹胀5小时”急诊入院，2016.6.30 13：10收治于普外科。患者于5小时前不慎摔伤后，感腹痛，程持续性疼痛，程度剧烈，伴腹胀，感乏力、头晕、心慌、心悸。同时伴有呕吐，为胃内容物。 病史汇报 入院时情况：T 36.5℃ P：150次/分 R：26次/ BP80/40mmHg 体重：卧床。 神志清楚，面色苍白，腹平软，未见肠型及蠕动波，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，全腹压痛、反跳痛，移动性浞音阳性，肠鸣音1-2次/分。 CT示：腹腔积液，肝破裂 腹腔穿刺：抽出不凝血 诊断：肝破裂，腹部闭合性损伤 Company Logo 病史汇报 积极完善相关检查及术前准备后，送手术室。在气静复合麻醉下急诊手术。 手术名称：肝脏Ⅵ Ⅵ678段切除+腹腔引流术 术中见：腹腔内积雪约400ml，出血200m