腰椎滑脱的手术治疗课件.ppt

腰椎滑脱的手术治疗 蔡卫华 不是所有的腰椎滑脱都需要治疗 手术治疗目的是防止腰椎进一步滑脱,神经根受压，症状加重。 临床上,一部分腰椎峡部裂患者直到老年才出现腰痛症状,甚至一些轻度脊椎滑脱患者因无腰痛症状,终生未经治疗。 研究发现,获得性腰椎滑脱慢性腰痛的程度及类型与正常人无实质性差异。 中年人群中,X 线像诊断为轻度或中度的腰椎滑脱者其腰痛的发生率及严重程度与无腰椎滑脱者无不同。 轻度腰椎滑脱不一定是腰痛的根源,对于无腰痛症者没有职业限制的必要,更不需要手术治疗。 伴腰痛的腰椎滑脱并非都需要手术 对有腰痛症状的腰椎滑脱患者,首先应明确其疼痛的部位及性质,判断其疼痛是否与滑脱有关,因为与滑脱部位相邻椎间盘的变性、小关节病变或软组织损伤等都可导致腰痛,应针对其原因进行对症治疗,或进行试验性治疗,如制动、理疗。保守治疗无效或确定其疼痛与滑 脱有关时,再考虑手术治疗。另外,对老年患者应慎重考虑下腰椎融合后可能带来的弊端。 2????????????? 根据滑脱的严重程度选择适当的手术方式 腰椎滑脱有多种分类方法,常用的分为发育性滑脱和获得性滑脱,临床上以后者多见。多数骨科医生在描述滑脱程度时采用1～4 级，即Meyerding 分级,实际上Newman 系统可能更确切反映腰椎滑脱的状况。因它由两部分组成,第一部分与四级分类法相近,反映滑脱椎体后下角的水平移位,第二部分表明滑脱椎体前下角向前旋转的程度。重要的是手术前对患者的年龄、滑脱类型、滑脱程度、椎间盘及椎管的状态作出综合评价,从而选择适当的手术方法,以期取得预想中的效果。 滑脱椎体的融合是手术治疗的最终目的 对腰椎滑脱患者来说,一个理想的手术应该包括受压神经组织的减压、滑脱椎体的复位、滑脱椎体与邻近椎体的融合。对伴有坐骨神经痛或间性跛行的患者,一侧或双侧神经根减压是必要的。但对轻度滑脱病人( 33 %) ,一般不需要进行复位,只要能使滑脱椎体融合并保 持腰椎的正常生理前凸,就能达到较好的治疗效果。术者与其把精力和时间放在滑脱椎体的复位上,不如集中精力保证滑脱椎体的融合。目前市场上有多种滑脱复位固定器械,在繁多的新产品面前,我们应根据病人实际情况选择我们所需要的固定器械,而不宜盲目追求新技 术,忽略了腰椎滑脱的基本原则。 退行性腰椎滑脱为最常见的腰椎滑脱,多因出现并发症而就诊,一般可以通过保守治疗而缓解其症状。 并不是每一个腰椎滑脱和峡部崩裂的患者都需要治疗。在Colonna 的临床随访中发现,约1. 25 %腰背痛患者是腰椎滑脱引起的,而在X 线平片上证实有腰椎滑脱的患者,仅50 %左右会出现症状,其中大多数可以通过保守治疗缓解,最终只有10 %的患者接受手术治疗。 保守治疗包括: (1) 减少腰部旋转,蹲起等活动,以减小对不稳节段的剪切应力; (2) 减轻体 重,尤其是腹部堆积脂肪,减少使腰椎前凸的拉力,并在指导下行腰背功能锻炼; (3) 使用腰围制动,必要时可作石膏腰围,背侧以钢片加强,同时腹面石膏也相应加厚; (4) 腰骶部疼痛明显时可用确炎舒松加利多卡因行小关节处局部封闭治疗。如果经正规保守治疗症状不缓解,患者无手术禁忌证,可施行手术治疗。 一般情况下,出现下列病情患者有手术指征: ①持续性腰背部疼痛,经保守治疗不缓解; ②伴发持续神经根压迫症状或椎管狭窄症状者; ③严重腰椎滑脱;④X 线片证实滑脱进展。对不同类型的腰椎滑脱,有不同的治疗方法。 单纯椎管、神经根管减压术 　适于节段性椎管狭窄,伴有或无椎间盘突出,无腰椎不稳的症状和体征,患者年龄在60 岁以上者。术前常规行腰椎管造影,观察硬膜囊、神经根袖的充盈状况。据Renolds 报告,退行性腰椎滑脱患者中,40 %有阳性发现,L4～5滑脱累及L5 而不是L4 神经根。术中常发现小关节突肥大、变形,使神经根管狭窄,应予部分或全部切除,松解神经根。但Wiltse 认为滑脱节段减压范围不要过宽,宜保留全部关节突,即“中线减压术”,随访表明,后者疗效优于广泛减压。单节段减压一般不影响其内在稳定性,不必行融合术。 减压融合术　 　适于多节段的椎管狭窄,症状严重,体位改变也不缓解,病人年纪较轻,退变不是很严重者。减压后对椎体后结构破坏较大,应同时加以脊柱融合术,限制滑脱进展。如小关节突大部保留,可行横突、小关节间植骨融合术,小关节若大部切除,横突植骨应取大块自体髂骨。植骨后应适当应用内固定如哈氏棒加钢丝等,在Scott 的减压术中,保留棘上韧带、棘突,分别于两侧切除椎板,内侧至棘突基部,外侧自关节突峡部切断,保留下位椎体的上关节突。切除的椎板予修整,磨薄后放回原处,同时加以横突间植骨术,可避免术后疤痕压迫硬膜囊及神经根。 间接减压术　 适用于轻中度椎管狭窄,在下蹲等体位改变时症状明显缓解,选用一些方法如潜行黄