下呼吸道感染抗生素选择.ppt

* 在1994～2001年间，我国共有32家教学医院进行64次监测。 1994年，有3个城市的4家医院 1995年 有7个城市的8家医院 1996年 5个城市 9家医院 1998年 6个城市 15家医院 1999年 7个城市 13家医院 2000年 7个城市 13家医院 2001年 7个城市 14家医院 解放军总医院, 北京医院, 北京大学人民医院, 北京大学医学学院附属第一医院, 北京大学第三医院，北京积水潭医院, 中国医学科学院北京协和医院, 上海复旦大学附属华山医院, 上海第二医科大学附属瑞金医院, 上海第一人民医院, 上海复旦大学中山医院, 上海第一肺科医院, 浙江大学附属第一医院, 浙江大学附属第二医院, 浙江第一人民医院, 浙江省人民医院, 浙江医院，广州第一人民医院, 广州中山大学附属第一医院, 广州中山大学附属第三医院, 广东省人民医院, 广州呼吸病研究所, 重庆急救中心, 重庆医院, 大连医科大学附属第二医院, 青岛医学院附属医院, 南京鼓楼医院, 南京军区总医院, 武汉同济医院, 武汉协和医院, 中南大学附属第三医院, 河南医科大学附属第一医院。选择相关医院参加了此次大规模监测。 * 在7年内，共监测了10279株革兰氏阴性菌，发现这些菌株主要来源于呼吸系统，占58％，其次是泌尿系统，占12％，伤口感染占6％，血液系统占5％，等等。 * 对临床常见致病菌从1994年到2001年的7年统计中，医院由94年的4家发展到01年的14家，94年监测的总菌株数为554株，到2001年监测的总菌株增加到1949株。其中发现，铜绿假单胞菌各年累计检出率最高，共2088株，其次是大肠埃希菌，1869株；第三是肺炎克雷伯，第四是不动杆菌，第五是肠杆菌属，1116株。其他相对少一些。 * 而在呼吸系统最常见的前3位的致病菌是： 铜绿假单胞菌，占25％；肺炎克雷伯菌，占18％；鲍曼不动杆菌，占11％。 * 陈教授以临床较常见的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌，进行产ESBL，也就是超广谱?内酰胺酶的菌株进行监测，发现自1994至2000这6年间，产酶菌株基本增加了1倍半。 * 由于细菌大量产生的超广谱β内酰胺酶（ESBL）和头孢菌素酶(AmpC)，细菌对β内酰胺类抗生素产生耐药。而在该监测项目中，以肠杆菌科致病菌对酶稳定性研究显示，碳青霉烯类的亚胺培南对产头孢菌素酶和超广谱β内酰胺酶（ESBL）的肠杆菌仍显示了极高的敏感性，达到96％，其次是阿米卡星，为81％。超广谱β内酰胺酶（ESBL）主要为头孢噻肟酶，即CTX－M酶，严重影响头孢噻肟和头孢曲松对医院感染的病原菌的治疗。应采用对酶稳定的药物对感染进行有效控制。 * 细菌耐药的主要机制包括:1.抗生素靶位点改变，占12%；2.孔蛋白改变、细胞壁、细胞膜的通透性的改变，占8%；3.灭活酶的产生，占细菌耐药机制的80%。 * 超广谱β-内酰胺酶是由质粒介导的2be类β-内酰胺酶，它的耐药性传播较快，除了能水解青霉素类和一代、二代头孢菌素外，还能水解三代头孢菌素及单环β-内酰胺类抗生素氨曲南，能够被β-内酰胺酶抑制剂如克拉维酸(CA)所抑制。90年代起产ESBLs细菌是院内感染的主要致病菌之一。 * ESBLs主要由肺炎克雷伯菌和大肠杆菌产生，也可由其它肠杆菌科细菌如枸橼酸杆菌、沙雷菌属、变形杆菌属、沙门菌属和肠杆菌属的细菌产生。产ESBLs细菌往往多重耐药，主要还是因为产生ESBLs，这增加了抗生素的选择难度。 * ESBLs根据基因同源性和水解底物的不同，可分为:TEM、SHV、CTX-M、OXA系列以及其它亚型。 * 膜孔蛋白 是一些革兰氏阴性细菌，例如铜绿假单胞菌外膜上的蛋白通道，碳青霉烯类可以穿过这些通道。39 - 膜孔蛋白OprD缺失将导致对所有碳青霉烯类的耐药。39 - 膜孔蛋白缺失的铜绿假单胞菌菌株的独立降低会导致相对高的治愈率。40,41 外排泵系统 是将某些化学物质移出细菌细胞的蛋白。它们在铜绿假单胞菌对抗生素的天然和获得性耐药中发挥主要作用。41, 42不象其它的碳青霉烯类抗生素，如美罗培南，亚胺培南不是外排泵的底物。42-44 MexAB-OprM系统，最普遍的外排泵系统，经体外试验证实可以导致对美罗培南的耐药，但不对亚胺培南耐药。39, 42-45 在抗生素治疗过程中，体内出现过度表达MexAB-OprM主动外排泵系统的铜绿假单胞菌的多药耐药变异株会导致治疗失败。43, 46 MexAB-OprM系统可以诱导对其它抗生素的交叉耐药，例如氟喹喏酮类，青霉素，头孢菌素，大环内酯和磺胺类药。39, 43, 44, 47????? * 这套幻灯片的作者总结了若干项原则，这些原则对于起始适当经验性抗生素治疗的选择都是十分重要的。 第一项原