主动脉夹层手术麻醉(夏中元).ppt

●起病于人体血液系统的“主干道” ：影响大！ ●累及多个重要脏器：影响广！ ●进展快！ * 主动脉夹层手术的麻醉 武汉大学人民医院麻醉教研室 夏中元 临床病例及现状 ◆国外病例 ●2005年,加拿大UBC大学附属医院9月27日16时 ○一例43岁男性患者,因急性主动脉夹层（DeBakeyⅠ型）急症手术：心脏复苏后大出血→请老教授（2位）,但最终因出血和DIC→死亡 ●2006年1月7日加拿大UBC大学附属医院 ○一例70岁男性患者,主动脉夹层（DeBakeyⅠ型）,既往高血压病史25年 急症手术:历时10h,术后6h肾替代透析治疗,呼吸治疗8d,意识障碍7天,18d后生命体征稳定出院 ◆国内病例 ●2007年7月23日 ○在汉阳某度假村参加医院工作会议的相关科主任接医院紧急通知:一例35岁的急性主动脉夹层（DeBakeyⅠ型）需紧急手术治疗！ →我们一行紧急赶回医院的途中,电话中得知病人因夹层破裂抢救无效死亡！ ●2008年9月某日下午5时 ○某大医院向我院求救:一例已无尿39岁的急性主动脉夹层（Ⅰ型）,需紧急治疗！ →心血管外科、CPB及麻醉医师连夜赶往抢救,经过约9h的手术,病人术后顺利恢复→等我们9d后再次去会诊时,病人找到我们表示感谢！ ◆国内外现状　 ●急性发病率呈上升+年轻化趋势:中青年高血压发病率上升+诊断率提高 ●国内外趋势 ○1990年前手术麻醉的对象为DeBakeyⅡ型;Ⅲ型的必要性上不清楚;Ⅰ型因手术麻醉的死亡率高,保守治疗(听天由命!) ○2000年Ⅰ型杂交手术;Ⅱ型积极手术; Ⅲ型介入支架术或大部分手术治疗 ●现有成就！ ○Matin的研究显示: Ⅰ 型围术期死亡率15%~22%,夹层破裂急症手术麻醉的死亡率高达35%~50%;Ⅱ 型围术期死亡率1%~3%; Ⅲ 型围术期死亡率7% ○如果合并心、肺及肾损害或病态肥胖者,围术期死亡率仍高达22%～66% ●为死亡率最高的单病种之一! ●其抢救和治疗尚待相关学科共同努力！ ◆病理生理特点　 主动脉夹层患者的特殊性 ●高血压波动幅度 ☆多中心临床与动物实验发现： ①80%以上主动脉夹层患者患有高血压,部分患者主动脉有囊性中层坏死 ②高血压并非引起囊性中层坏死的原因,但可促进其发展 ③更重要的是:是血压波动的幅度而不是血压值高度与主动脉夹层分裂相关！ ☆研究表明:血压波动的幅度主要破坏了血管的自我调节性和代偿性（完整性已破坏） ●主动脉“管道”功能严重受损：真腔血流受阻+裂开的夹层形成双腔主动脉 ●主动脉“通道”功能丧失： 冠状A、头臂干/左颈总A、肾A等“断流”→心、脑、肾等重要器官的缺血 ●大宗临床资料表明：65%～75%病人在急性期(2周内)可出现主动脉破裂 →循环衰竭 主动夹层破裂 →心脏压塞、心律失常等心脏合并症 →心、脑、肾等重要器官的缺血→多器官功能衰竭 病理生理特点 病理生理特点 ●病情危和急! ●麻醉手术前多脏器受累！ 治疗前已累及重要脏器（脑:头昏、头痛;心脏:心肌缺血和功能障碍;肾脏:少尿） ●麻醉手术期间:常采用停循环+大出血和大量输血→ 血液性缺氧和循环性缺氧 →“出现或加重”多个重要脏器功能损伤（脑、心、肾脏和脊髓）！ ●术后：临床表现为多脏器功能障碍+出血+感染 ◆临床特点　 ●耗时、耗力、耗钱！ ●医生“收获多”,但病人“风险大！” 主动脉夹层患者的麻醉探讨 ◆麻醉前访视和准备的主要内容　 ●要求麻醉前及时和“充分”麻醉前评估 ○主动脉夹层的发病过程、急性或亚急性、累及范围 ○血压状况,高血压的控制程度 ○重要脏器:心脏、脑和肾脏的功能状态和受累程度；了解心包填塞与否及程度 ☆国外多中心临床研究表明： 主动脉夹层患者易合并高血压、冠心病、脑血管病、糖尿病→均增加了手术的危险性→麻醉医师术前应对各系统进行必要的检查！ ○术前准备状态:稳定血压+脏器功能维护 ○必要的检查:①有创冠状动脉造影或无创的64排血管成像 ; ②颈动脉超声,了解颈 动脉狭窄与否及程度! ③肺结构和功能的评估；④肾功能的动态观察 ○血液制品的准备 ○设备的准备:有创监测设备;降温和升温设备;血液回收装置;快速输液的实施条件 麻醉前访视和准备的主要内容 ◆麻醉前访视和准备的重点　 ●控制夹层破裂进程: ①控制高血压； ② 避免血压“波动性” （药物+冬眠